Главни / Хипофиза

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДЦН)

ВДЦН (урођена дисфункција надбубрежног кортекса) није једна болест, већ читава група наследних болести. Болест повезана са поремећеном синтезом надбубрежних хормона, назива се ВДКН. Здраво, драги читалац. Ви сте на блогу "Хормони су ОК!". Моје име је Дилиара Лебедева, ја сам аутор овог блога. Прочитајте о мени на страници "О аутору" да бисте ме боље упознали.

ВДЦН се наследи на аутосомалном рецесивном начину, тј. Болест се манифестује са истом фреквенцијом и код дечака и девојака. Адреногенитални синдром, хиперплазија надбубрежног кортекса су сви синоним за ВДКН.

У синтези хормона надбубрежних кортекса (кортикостероиди), који укључују кортизол, алдостерон и андрогене, укључени су бројни ензими. Генетски дефект у било ком од њих доводи до неког облика ове болести. Стога, постоји много различитих облика урођене хиперплазије, већина њих је некомпатибилна са животом. Дакле, новорођенчади са таквим обликима умиру убрзо након рођења.

У 90% случајева, конгенитална хиперплазија надбубрежног кортекса је узрокована дефектом ензима 21-хидроксилазе (П450ц21). Преостали облици ретко се налазе.

У овом чланку фокусирамо се на овај облик урођене дисфункције надбубрежног кортекса. Можете прочитати о другим облицима у чланку "Ретки облици конгениталне адреналне хиперплазије".

ВДЦН изазван дефектом 21-хидроксилазе

Код људи различитих националности, преваленција овог облика урођене дисфункције надбубрежног кортекса варира у великој мери. У белој трци недостатак 21-хидроксилазе се јавља у отприлике 1:14 000 новорођенчади. Овај индикатор је знатно већи код ашкеназских Јевреја - до 19% новорођенчади. Међу Ескимима Аљаске - 1 за 282 новорођенчад.

Како се развија ВДКН?

Због генетског поремећаја ензима смањује се само синтеза кортизола и алдостерона, што доводи до инсуфицијенције надбубрежне жлезде. Смањење надбубрежних хормона доводи до повећања АЦТХ (хипофизног хормона који регулише надбубрежне жлезде). АЦТХ, заузврат, узрокује адреналну хиперплазију и повећава синтезу андрогена.

Пошто 21-хидроксилаза није укључена у синтезу андрогена, нема блокова на синтези ових хормона, а њихова синтеза је побољшана акцијом АЦТХ. Као резултат повећања нивоа андрогена развија се хиперандрогенизам, који узрокује промене у гениталним органима, као и раст косе на нежељеним местима. Због тога се раније ова болест назива адреногениталним синдромом. Препоручујем да прочитате текст "Да ли је хирсутизам код жена увек патологија?", С којом можете процијенити степен хирсутизма и сазнати приближну природу повећане тјелесне косе.

Озбиљност симптома може бити различита. То зависи од обима дефекта 21-хидроксилазног ензима. У зависности од тежине дефекта, разликују се 3 варијанте ВДЦХ.

  1. Солтерари форм.
  2. Једноставна вирилна форма.
  3. Не-класични облик (постпубитални).

О сваком облику још више.

Солтер облик

Уз потпуну блокаду рада ензима 21-хидроксилазе развија се лемилни облик ВДЦХ. У овом облику, смањена је синтеза и глукокортикоида и минерокортикоида, чији су главни представници кортизол и алдостерон.

Са смањењем нивоа алдостерона, постоји губитак натријума и воде, стога је овај облик назван. То чини око 75% свих случајева конгениталне хиперплазије повезане са 21-хидроксилазним дефектом. Дакле, форма губитка соли је најчешћи облик ове болести.

У клиници обликовања губитака ВДКН разликују се 2 синдрома:

  1. Адренална инсуфицијенција
  2. Екцесс Андроген

Развој конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса почиње у развоју фетуса. Манифестације ове болести су већ приметне при рођењу.

Код девојака, изгледа:

Такозвани женски хермапхродитизам већ се налази у новорођенчади, пошто постоји вишак андрогена у развоју фетуса.

Женски хермапхродитизам је када је генотип женски, а гениталије се формирају према мушким типовима.

У девојци са ВДКН-ом, хермапхродитизам се може манифестовати на различите начине: од једноставног повећања клиториса до фузије лабија услед формирања псеудо-скротума и пениса-клиториса са рупом у уретри. Структура унутрашњих гениталних органа (вагина, утеруса и јајника) са дисфункцијом надбубрежне жлезде је увек нормална.

Дјечаци се манифестују на следећи начин:

Дечаци имају пораст величине пениса и хиперпигментацију скротума (тамни сротус).

Ако не започнете лечење, болест напредује брзо. Зона раста костију брзо се затвара, а пацијенти остају подмерјени. Код девојчица, под дејством вишка андрогена неће се појавити менструација.

Адренална инсуфицијенција се развија услед смањења синтезе кортизола и алдостерона. Симптоми неуспеха почињу да се манифестују још 2-3 недеље живота детета.

Код новорођенчади, адренална инсуфицијенција се манифестује споро сисањем, повраћањем, дехидратацијом и смањеном покретношћу као важним симптомом - повећањем хиперпигментације (затамњење коже). Можете прочитати више о манифестацијама инсуфицијенције надбубрежне жлезде у чланку "Инсуфицијенција надбубрежне жлезде".

Једноставан вирил облик

Уз умерено одржавану ензимску активност 21-хидроксилаза, инсуфицијенција надбубрежне жлезде се не развија. Али остаје исти наглашен вишак андрогена, што узрокује промене спољашњих гениталних органа, као у случају губитка.

Не-класични облик (пост пубертални)

Када је генетски дефект ензима незнатан, онда је смањење кортизола и алдостерона умерено. Због тога се АЦТХ мало повећава, што заузврат не у великој мјери повећава синтезу андрогена.

Стога, када се не развија нонцлассицал форма ВДНК надбубрежне инсуфицијенције, као и кршења структуре спољашњих гениталних органа при рођењу није откривена.

Патологија се открива када жена почиње испитати неплодност и поремећај менструације - у 50% случајева, за хирсутизам (повећан раст косе) - у 82% случајева, код акни - у 25% случајева.

Али понекад не може бити клиничких манифестација или смањења репродуктивне функције, односно, постоји генетски дефект, али није тако изражен да не изазива никакве значајне здравствене проблеме.

Дијагноза конгениталне адреналне кортикалне дисфункције

Као резултат блокаде синтезе кортизола и алдостерона, повећава се синтеза не само андрогена, већ и њихови претходници, с обзиром да повећани ниво АЦТХ (хипофизног хормона који утиче на надбубрежне жлезде) и даље пружа побољшану стимулацију надбубрежног кортекса.

Главни маркер ВДЦХ-а изазван дефектом 21-хидроксилазе је прекурсор кортизола 17-хидроксипрогестерон (17-ОХПг). Норм 17-ОХПг у крви - до 6 нмол / л.

Ако је ниво 17-ОХПг већи од 30 нмол / л, онда то потврђује присуство дефицијенције 21-хидроксилазног ензима. Код пацијената са класичним облицима ВДКН, ниво 17-ОХПг је већи од 45 нмол / л.

Ако ниво 17-ОХПг има граничну вредност (6-30 нмол / л), препоручује се 24-часовни тест са Синактеном (АЦТХ).

Пример је следећи. Након утврђивања базалног нивоа 17-ОХПг, 1 мг синацтхен-депот се убризгава у мишић, затим поновити 17-ОХПг након 24 сата. Ако ниво 17-ОХПг не прелази 30 нмол / л, онда се ова дијагноза може искључити.

Али у посљедње вријеме дошло је до неких проблема с тестом због недостатка лијека, тако да су сви пацијенти са упитним резултатима генетски испитивани због присуства мутација у ЦИП21 гену.

Поред повећања 17-ОХПг, овај облик ВДКН-а карактерише повећање андрогена: дехидроепиандростенедион-сулфат (ДЕА-Ц) и андростенедион.

А за форму губитка соли карактеристично је повећање активности ренина у плазми, што одражава недостатак алдостерона. Поред тога, са класичним облицима, ниво АЦТХ ће се повећати.

Ако је то конгенитална болест, како се то може открити код новорођенчади? За ову сврху се проводи неонатални преглед у нашој земљи, као иу развијеним земљама. Састоји се од узимања узорака крви из пете новорођенчета 4-5 дана и одређивања главног маркера ове патологије, тј. 17-ОХП, као у случају откривања урођеног хипотироидизма, фенилкетонурије и других конгениталних обољења.

ВДЦН третман

Пре свега, желео бих да кажем да лечење ове патологије лежи у доживотном уносу дроге, јер је дефект ензима генетичан и нема начина да се утиче на то.

У случају облике губитка соли и једноставног вирилног облика, деци добијају таблете хидрокортизона у дневној дози од 15-20 мг по квадратном метру површине тијела или преднизон - 5 мг по квадратном метру површине тијела у циљу лечења инсуфицијенције надлактице. Дозе су подељене тако да се 1/3 узима ујутру и 2/3 ноћу ради максималне супресије АЦТХ.

Флудрокортизон (минералокортикоид) у дози од 50-200 мг / дан такође се додаје у случају облаке који губи со.

Када је жена генотипирана, дијагноза се касни, а гениталије су већ развијене према типу мужјака, хируршка интервенција може бити неопходна за пластику спољашњих гениталних органа.

Уклањање нежељене косе врши се разним методама уклањања длака.

Некласички облик се третира када постоје изражене клиничке манифестације у облику козметичких дефеката (повећана тјелесна коса или акне), као и смањење репродуктивне функције.

У овом облику, 0,25-0,5 мг дексаметазона или 2,5-5 мг преднизолона се даје ноћу како би супримисала продукцију АЦТХ од стране хипофизе. Такође, акне и хирсутизам су добро третирани код жена са антиандрогеном, као што је ципротероне, који је део оралних контрацептивних средстава, на примјер, Диане-35.

Код мушкараца, некласични облик дефицита 21-хидроксилазе не захтева третман.

Прогноза

Прогноза у потпуности зависи од благовремености дијагнозе, која спречава изражене поремећаје у структури екстерних гениталних органа код дјевојчица. Адекватност терапије је такође важна, то јест, ако је доза лијекова недовољна или постоје знаци предозирања, онда већина пацијената остане кратка а жене имају маскулинизацију фигуре.

Све ово доводи до кршења психосоцијалне адаптације. Али уз адекватан третман, чак и код жена са формом губитка соли могуће је нормално почети и трудноћа трудноће.

Са топлином и негом, ендокринолог Дилиара Лебедева

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса

Ендокринова патологија је повезана са патолошком пролиферацијом ткива жлезде. Хиперплазија је праћена вирилизирајућим манифестацијама. Наследни фактори су присутни у основи болести, када се у различитим периодима формирања хормона јављају ензимски поремећаји. Захваљујући овим поремећајима, утврђен је недостатак у синтези алдостерона и кортизола. Генетска природа конгениталне дисфункције надлактице се утврђује кроз пројекције. Главну дијагнозу и лечење врши ендокринолог, али са пратећим одступањима, гастроентеролог и кардиолог могу да раде са ни једним.

Посебне карактеристике

Надбубрежне жлезде играју важну улогу у телу:

  • Они производе хормоне који су одговорни за бројне реакције и процесе у ћелијама и ткивима.
  • Жлезде су састављене од кортикалне и медуле.
  • У кортикалном ткиву стероиди се производе. Обично се производе у оптималној количини, али ако се у одређеној фази појави генска мутација, јавља се дисфункција надбубрежног корена.

Данас, помоћу дијагностике, откривамо већину тачака мутација генотипа. О њиховој припадности зависи од кршења производње кортикостероида са различитим озбиљношћу мушких манифестација. Најопаснији услов је липоидна хиперплазија, у којој постоји дефект свих хормона у надбубрежним жлездама. Око 97% болесне деце умире од патологије у раном добу.

Патологија има своју класификацију од ИЦД:

  1. Адреногенитални поремећаји (Е25).
  2. Недостатак ензима са конгениталним адреногениталним поремећајима (Е25.0).
  3. Адреногенитални поремећаји другачије природе (Е25.8).
  4. Непознати адреногенитални поремећаји (Е25.9).

Компликације

Све негативне последице повезане са инсуфицијенцијом надбубрежне жлезде у позадини конгениталне дисфункције:

  • Стање погоршава тешка декомпензација, а стање коме се развија.
  • Током кризе откривена је слабост, до екстремног степена исцрпљености организма.
  • Крвни притисак пада на критичну тачку, повраћање и дијареја не заустављају се.
  • Ово стање доводи до дехидрације и срчане инсуфицијенције.
  • Кожа мења пигментацију.
  • Компликације се примећују иу делу неуропсихичног система. Пацијент има конвулзивно стање, делиријум и летаргију.

Прогноза патологије је блиско повезана са периодом дијагнозе. Ако се дијагноза успостави благовремено пре озбиљних повреда, патологија се води кроз најкомпликованију хормонску терапију. Најтежи третман се примећује код деце са губитком дисфункције надбубрежних жлезда. Ако је одсутан или је касно отпочео, дете је фатално.

Код људи, биокемијска једињења која се јављају у надбубрежним жлездама одговорна су за многе виталне процесе. Можете научити важну улогу упареног органа, као и опције лијечења различитих патологија.

Обрасци

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса има своју класификацију, која одређује клиничку слику. Постоје три главна облика патологије:

  • Солтер. Солтерарни облик код деце је најчешћи и опаснији по својим манифестацијама. Дијагностикује се код три од четири пацијента којима је дијагностикован дисфункцијом надбубрежне скорје адреналина. Развој овог облика је одређен потпуним поразом протеина са оштећеном производњом кортикоида, кортизола и алдостерона. Почетак патологије обележен је од тренутка интраутериног развоја. Већ након порођаја, патологија је праћена инсуфицијенцијом надбубрежне жлезде и прекомерном количином андрогена.
  • Виријал је једноставан. У једноставном вријалном облику примећени су симптоми слични онима са губитком патологије. Новорођене девојчице манифестирају хермапхродитизам. Полни органи се формирају према мушким типовима, али се очува унутрашња структура репродуктивног система. Код дечака долази до пораста сексуалног органа, боја боје сећања се мења.
  • Не-класична. У некласичном облику, патологија се налази у каснијом периоду. Ово се обично дешава када дјевојке одлазе код доктора због одсуства менструације у одређено вријеме. Понекад је патологија откривена у позадини лечења неплодности приликом свеобухватног прегледа.

Симптоми

Поред промена у сексуалним карактеристикама, специфичне манифестације карактеристичне су за дисфункцију надбубрежног кортекса:

  1. Побољшана промена у тону коже (хиперпигментација). Израженост зависи од тежине инсуфицијенције надбубрежне жлезде. Интензивна тамна боја примећује се у отвореним пределима тела. Такође, тамњење коже је примамљивије у подручјима у контакту са одјећом. Боја коже има широке варијације - бронзан тон, дифузно затамњење, дим или интензиван тан. Пигментација је видљива и на мукозним мембранама. Боје на унутрашњој површини образа, језика, палате и десни ће се променити. Вагина узима плавичасто-црну боју.
  1. Смањење телесне тежине је инхерентно код свих пацијената са хроничном инсуфицијенцијом надлактице на позадини дисфункције. Понекад постоји умерен губитак тежине, који не прелази 5 кг. У неким компликованим ситуацијама узрокује се тешка хипотрофија са губитком тежине до 25 кг.
  2. Значајне промене се јављају у централном нервном систему. Пацијент изгледа здраве, осећајући раздражљивост и депресију. У неким случајевима, перформансе су потпуно изгубљене. Сексуална атракција код одраслих је значајно смањена. На позадини сталних психичких превирања и стреса долази до несвестице.
  3. На делу гастроинтестиналног тракта остају трајни дигестивни поремећаји и пробављивост хранљивих материја. То је због мучнине, смањеног апетита, повраћања, болова у епигастичном региону, лабавих столица или констипације. Слични симптоми могу се појавити заједно или се јављају наизменично.
  4. Са стране биохемијских процеса, примећује се смањење синтезе протеина, метаболизам угљених хидрата у мањој мери је поремећен. Одређено метаболизмом калијума и натријума. Пацијент почиње да једе слану храну у великим количинама, због борбе тијела са хипонатремијом.

Дисфункција надлактице на секундарном нивоу је непромењена боја коже. Нема смањења притиска, зависности од слане хране и диспепсије. Главни симптоми укључују слабе услове и манифестације хипогликемије након одређеног времена након једења хране.

Дијагностика

Основи студија дисфункције надбубрежног кортекса су:

  1. Крвни тестови У биолошком материјалу, откривени су високи нивои оксипрогестерона (интермедијарни стероиди) у крви, који премашују норму за 10-100 пута.
  2. Код неонаталног скрининга, дијагностикује се класичан тип поремећаја производње хормона. Захваљујући модерној опреми могуће је тестирати на пљувачу дјетета. Било који позитивни резултати у раном добу захтевају поновљено истраживање. Ниво тестостерона се одређује од 4 месеца живота. Њене вредности могу бити премашене 10 пута.
  3. Промена адренокортикотропног хормона помаже у идентификацији дисфункције надлактице. У случају усамљеног облика, плазма ренин се такође открива у односу на ову позадину. Дете са значајним променама у структури гениталија се тестира на кариотип (скуп сетова хромозома). Ако је кариотип 46КСКС присутан у генетичком скупу, то одређује дисфункцију надлактице.
  4. У облику формулара који губи со, увек се детектује повећање нивоа натријума и хлора, док се индекси натријума и калија у односу на друге смањују.
  5. Ултразвук је потребан за откривање секса. Процењује се стање материце, јајника и тубуса. Обично, када се надбубрежне жлезде прегледају путем ултразвука, откривена је њихова хиперплазија.

Третман

Терапија надбубрежне дисфункције је повезана са узроцима развоја патологије и његових компликација. Основа терапијских мера - увођење хормонске терапије замјене, која траје доживотно. Увођење хормоналних лекова може компензовати недостатак кортизола и потиснути андрогену функцију надбубрежног кортекса. Дозе за сваког пацијента су одабране појединачно, узимајући у обзир старосну категорију, телесну тежину и њену област.

Женама са касном дијагнозом надбубрежне дисфункције и формирањем гениталних органа у мушкој структури нуди се хируршка интервенција. Пластика помаже да се женски изглед врати на гениталије. Такође, дуготрајна терапија са оралним хормонским контрацептивима.

Дексетаметазон и преднизон имају најдуже дејство. Они се успешно користе у лечењу одраслих, али њихов утицај на тело деце је неповољан са стране раста. Дојенчадима и дјеци до 14 година прописује се третман хидрокортизона. У неким случајевима, физиолошки раствор физиолошког раствора се примењује ако се током терапије формира вишак минералокортикоида у телу.

Патологија се заснива на генетским поремећајима, стога у природи нема биљака и производа који могу синтетизирати или сузбити хормоне. За лечење инсуфицијенције надбубрежне жлезде са њиховом дисфункцијом захтеват ће се употреба синтетичких кортикостероида.

Као одржива терапија, тинктуре и декаци се користе за повећање заштитних својстава тела и побољшање стања црева у случају поремећаја дигестије.

Такође можете сазнати гледајући овај видео о антерогениталном синдрому, главни узрок ове болести је кршење надбубрежних жлезда.

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса: облици болести, узроци, лечење и прогноза

Адреногенитални синдром је група наследних ензимопатија развијених на позадини проблема са синтезом кортикостероида. Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДЦН) негативно утиче на тело.

Док дете расте и развија, клиничка слика постаје израженија, појављују се проблеми са психосоцијалном адаптацијом. У раду су описани разлози, карактеристични знаци насљедне болести, дијагнозе и методе терапије.

ВДКН Формс

Адреногенитални синдром - патологија која се јавља када је погрешна синтеза кортикостероида.

У већини случајева (до 90%), негативни симптоми се развијају у позадини недовољне производње 21-хидроксилазе.

Гломерули надбубрежног кортекса садрже високу концентрацију ензима.

Без довољне производње важне супстанце, оптимална синтеза хормона је немогућа: кортизол, алдостерон.

Аутосомни рецесивни генетски поремећаји изазивају промену облика и величине екстерних гениталних органа код дечака и девојака.

Без терапије одржавања, развија се одговарајући третман, репродуктивни поремећаји.

Негативни процеси почињу са раним периодом развоја фетуса, напредовањем патолошких промјена након рођења.

Прочитајте о инфаркту хипофизе или тзв. Шиханском синдрому, погледајте везу.

О примарном хипербалансираном или о такозваном Синдпо Рому погледајте овде.

Солтер форм вдн

Клинички знаци против недостатка кортизола и алдостерона код новорођенчади:

  • дехидратација;
  • повећање адинамиа;
  • споро сисање дојке;
  • прекомерна пигментација;
  • повраћање;
  • развој метаболичке ацидозе;
  • поремећени нивои електролита.

Симптоми са вишком количине андрогена:

  • женски псеудо-хермапхродитизам се формира у фетусу у првим недељама током развоја трудноће. Маскулинизација гениталија је различитог степена: од умереног до израженог. Интерни генитални органи са адреногениталним синдромом не трпе;
  • Главни знаци губитка облика ВДКН код дјечака - хиперпигментација површине скротума, пенис се увећава. Зона раста костију код деце затворена су пре норме, одрасли мушкарци имају раст испод просјека;
  • негативни ефекти вишка андрогена код дјевојчица - примарна аменореја (одсуство менструације) са лошим функционирањем система хипофиза и јајника.

Не-класични облик

У детињству, лекари су приметили одсуство знакова инсуфицијенције надбубрежних и дефеката спољашњих гениталија.

Клиничке манифестације зависе од многих фактора, степен лезије у великој мјери варира.

Недостатак карактеристичних симптома отежава дијагнозу постпубберталног облика ВДКН.

Већина жена сазнаје о озбиљном генетичком поремећају приликом испитивања на позадини олигоменореје, хирсутизма, неплодности, тешких облика акни.

Једноставна вирусна форма вдц

  • синдром губитка се не развија;
  • лекари откривају умерени неуспјех 21-хидроксилаза;
  • тело производи прекомерну количину андрогена. Код мушкараца и жена постоје знакови који подсећају на манифестације маскулизације у облику губитка генетске патологије.

Разлози

Негативне промјене се развијају супротно синтези надбубрежних хормона.

Адреногенитални синдром је резултат недовољне производње 21-хидроксилазе и других ензима.

Дисфункција надбубрежног кортекса

ГЦС дефицијенција, вишак анрогена - узроци ендокриних поремећаја.

Синтеза кортикостероида изнад или испод нормале изазива појаву знакова маскулизације, проблема са способношћу да замисли и носи дете.

Симптоми

Манифестације ВДКН зависе од облика болести.

У самотном и једноставном вирилном облику, негативни симптоми се примећују од раног узраста, код дечака и девојака забиљежена је прекомерна маскулинизација.

Карактеристична карактеристика некласичног облика патологије је одсуство промена у структури гениталних органа, тело синтетизује недовољну количину кортикостероида.

Резултат хормонског дефекта је полицистични јајник, умерена манифестација хирсутизма, поремећена репродуктивна функција.

Са недостатком артеријске хипертензије од 11-хидроксилазе развија се у позадини акумулације деоксикортикостерона, појављују се знаци маскулизације и вирилизације.

Дијагноза и третман вдн

Када се абнормална структура гениталија открије код новорођенчета, лекари спроводе лабораторијске тестове за одређивање сексуалног хроматина. Важно је проучавати кариотип.

Маркер ВДКН - 17-ОХ-прогестерон. Са адреногениталним синдромом, ниво хормона више пута прелази норму. Студија пружа високе информације о другом или пети дан живота детета.

Анализе често показују низак ниво натријума, калијума и хлора.

Губитак соли нарушава равнотежу воденог електролита, проузрокује слабост мишића, поремећај срчаног мишића, конвулзије, повећан притисак.

Важно је да се ВДЦН разликује са истинским и лажним мушким хермапхродитизмом. У ту сврху, прописана је кариотинга и појашњење количине 17-ОХ-прогестерона у крви. Ако је додатна присуство хиперкалемије, лекари сумњају у развој пилоричне стенозе.

ВДЦН терапија

Дефект у производњи ензима је наследна патологија, немогуће је утицати на процесе. Из тог разлога, цео живот захтева терапију која има за циљ одржавање норме хормона у случају неисправности надбубрежних жлезда.

  • са једноставним вирусним и слањем губитком облика наследне патологије, хидрокортизон или преднизолон је прописан свакодневно. Дневна стопа је прекинута на одређени начин: једна трећина ујутру, две трећине дозе пре спавања. Оптимални режим таблета вам омогућава максимално потискивање АЦТХ;
  • Минералокортикоид Флудрокортизон - ефикасан лек за лечење надбубрежне инсуфицијенције. Композиција је прописана у облику конгениталне патологије која губи со;
  • у некласичном облику, ендокринолози препоручују терапију за уклањање акни и повећање телесне длаке: узимање антиандрогена као део оралних контрацептива. У случају квара менструалног циклуса, поремећаја репродуктивне функције, потребна је хормонска корекција. Да би се смањио ниво АЦТХ, прописани су кортикостероиди: преднизон или дексаметазон. Третман мушких пацијената са класичном формом генетске патологије се не спроводи;
  • са хирсутизмом (прекомерна космичност), епилација се врши примјеном савремених метода, зависно од зона раста длаке;
  • Хируршка корекција дечака и девојака са ВДН - заправо пластична је од гениталних органа - метода која омогућава исправљање различитих дефеката. Хируршко лечење врши се уз повећање клиториса и уз потпуну маскулинизацију гениталног подручја у доби од четири до шест година.

Чак и са развојем формулара за изношење губитака ВДКН, жена може носити и родити здраво дијете, под условом да се правовремена хормонска корекција комбинује са операцијама ради елиминације дефеката гениталија.

Погледајте овде узроке, симптоме и дијагнозу стерилизације хипералдокса.

Прогноза

Дете са ВДКН-ом посматрају неколико стручњака: ендокринолог, терапеут, психолог. Важно је смањити ризик од кризе у инсуфицијенцијама надбубрежне жлезде: према исказу лекар прописује веће дозе глукокортикостероида.

Приликом одабира оптималне дозе хормона, могуће је спријечити маскулинизацију фигуре код жена и кратки раст код мушкараца. Проблеми са психосоцијалном адаптацијом захтевају не само терапију лековима, већ и обуку код психолога.

Касна дијагноза проузрокује озбиљне неправилности у структури гениталија. Хируршки третман (гениталне пластичне операције) исправља недостатке.

Детекција конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса захтева пажњу на здравље и развој детета. Рана дијагноза је кључ за почетак правовремене терапије за корекцију ендокриних поремећаја, елиминацију знакова прекомерне маскулизације. Са одговарајућом подршком, смањује се ризик од проблема са репродуктивном функцијом, јавља се мање озбиљан хирсутизам и акне.

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса

Термин ВДКН комбинује неколико наследних болести повезаних са поремећајима хормонског и физичког развоја. Конгенитална абнормалност - дисфункција надбубрежног кортекса, узрокује дефект у ензимима који су одговорни за производњу хормона. Постоје различите манифестације ове повреде, од којих су неке опасне по живот, док друге само смањују ниво комфора. Ако је дијагноза исправно направљена, а хормонска терапија се уведе на време, болест неће утицати на раст и формирање сексуалних карактеристика.

Симптоми

Пошто се беба роди са овом патологијом, у већини случајева може се открити одмах након рођења. Прекомерни аноргански стероидни хормони проузрокују мушког развоја. Симптоми дисфункције надбубрежног кортекса су симптоми хермапхродитизма код дјевојчица, рођени су лажним мушким гениталијама. Није увек јасно видљиво, понекад се патологија изражава благим порастом лабија, док се унутрашњи органи развијају без патологије.

Код мушкараца у детињству, генитални орган повећане величине, скротум постаје тамни у боји. Понекад је пол новорођенчета погрешно одређен, а патологија је откривена тек неколико година касније. Ако се болест занемари, у почетку се симптоми дисфункције надбубрежне жлезде манифестују у брзом расту, длака на грудима и абдомену. Пацијент може доживети сексуално узбуђење од ране године.

У адолесценцији, урођена дисфункција надбубрежног кортекса доводи до заустављања развоја скелетног система, особа престане да расте. Може се развити неплодност, код жена нема менструације, материца је недовољно развијена, јајници малих димензија са цистама. Пропорције неравномерних тела - широка рамена, уски бокови, код девојчица адолесцента, млечне жлезде се не развијају нормално. Поред проблема са физиологијом, пацијенти често доживљавају потешкоће са социјалним прилагођавањем.

Узроци и секвенца развоја болести

Наследна болест код деце зависи од многих фактора, ау неким етничким групама, урођена дисфункција надбубрежне кортекс је чешћа. Као резултат мутација гена у слоју кортике, хормони почињу да се производе погрешно. Као нежељени ефекат развија се инсуфицијенција надбубрежне жлезде, синтеза ензима потискују упарене жлезде.

Такве промене у телу доводе до превеликог садржаја хормона АЦТХ, који производи хипофиза. То изазива повећање надбубрежних жлезда у величини и повећану производњу мушких хормона - андрогена.

Недостатак глукокортикоида је узрок недовољне производње глукозе у јетри. Недостатак овог једињења доводи до слабости, смањене моторичке активности, развоја атрофије мишића. Као резултат тога, инсулин се повећава, почиње хипогликемија. Смањење алдостерона се манифестује на следећи начин: калијум замењује натријум, вишак једног алкалног метала и недостатак неког другог. Притисак пацијента постаје мали због недостатка течности у телу.

Развој патологије доводи до смањења крвног притиска доприноси недостатку катехоламина. Стање судова погоршава, поремећај крви на периферним судовима. Унутрашњи органи немају довољно хране, њихов рад је прекинут. Трипсин се не синтетише у панкреасу, производња хлороводоничне киселине због желуца се смањује. Због неисправности у функционисању гастроинтестиналног тракта често је присутна мучнина, храна се не апсорбује, апетит нестаје.

Основа за сексуалне хормоне је холестерол, а њихов недостатак води развоју неплодности. Стога, пацијенти имају проблема са концепцијом, а рођено дете може бити наслеђено. Да би се смањила штета од недостатка хормона, централни нервни систем производи велике количине кортикотропина. Након тога, активирају се меланоцити, узрокујући тамнију кожу.

Солтер облик

Карактеристична карактеристика је комплетно блокирање ензима 21-хидроксилазе. Производња алдостерона и кортизола је оштећена. Када се алдостерон смањује са ВДЦХ, вода и натријум се излучују из тела. Форма пада соли конгениталне патологије се манифестује од првих дана живота, пацијенти имају адреналну инсуфицијенцију и повећани садржај андрогена. У одсуству благовременог третмана, смрт је могућа.

Спољашње гениталије код жена су сличне по изгледу мушкарца. Код дечака у доби од две године, прекомерно изражена мускулатура, појављује се вегетација у пределу препона. Погоршање почиње 5 дана након рођења:

  • Постоји повраћање;
  • Дете постаје летаргично, нерадо узима груди;
  • Беба много губи тежину.

Једноставан вирил облик

Вирилични ВДКН је мање опасан од усамљености, пошто се производња 21-хидроксилазе смањује, али се не зауставља у потпуности. Ова патологија је мање честа и јавља се без развоја адреналне инсуфицијенције. Као и форма губитка соли, она доводи до поремећаја у развоју екстерних гениталних органа, почевши од дванаесте недеље развоја фетуса. Али не примећују се аномалије равнотеже воде и соли.

Не-класични облик

То доводи до смањења алдостерона и кортизола, међутим, индикатори не досегну критичну тачку. Благо повећан садржај адренокортикотропног хормона. Због тога се код беба гениталије развијају без аномалија, инсуфицијенција надбубрежне жлезде није примећена. Код жена је могуће открити болести надбубрежних жлезда након појављивања знакова вирилизације у адолесценцији. Обично, пацијенти одлазе код доктора са примедбама о прекомерном расту косе, менструалним неуспесима или неплодности. Постоје случајеви када особа живи са патологијом целог живота и не примећује било какву неудобност.

Модерне дијагностичке методе

Прије слања пацијента на дијагнозу, лекар би требао слушати његове жалбе и направити потпуну слику болести. Неонатални скрининг се користи за дијагнозу ВДЦН у напредним земљама. Након 4-5 дана након порођаја, од детета се узима крвни тест. 17-хидроксипрогестерон делује као маркер за ову повреду. Лабораторијски подаци од здравих особа не би требали показивати више од 6 нмол / л.

Студија о ултразвучним прегледима жлезде, која омогућавају утврђивање стања скелетног система у конгениталном облику. Студије показују да пацијенти са повишеним нивоом шећера у крви недостају у стероидним хормонима. Често се присуство патологије процењује након проласка тестова крви и урина, који нису скупи као генетске студије. Повећана количина ренина, као и излучивање натријума заједно са урином, означава облик губитка.

ВДЦН третман

Немогуће је потпуно излечити болест, али било који хормонски поремећај, надбубрежна надбубрежност, са изговараним симптомима, захтијева лијечење. Предписати лијечење треба лекар који може изабрати прави лек. Дозирање такође може израчунати само лекар. Да бисте вратили хормоне, узмите хормоне, који укључују:

  • Хидрокортизон;
  • Дексаметазон;
  • Флудкортизон.

Након састављања клиничке слике, пацијент мора стриктно пратити препоруке лекара. Предуслови за манифестовање побољшања - одржавање здравог начина живота и исхране. Ако се лекови не апсорбују кроз гастроинтестинални тракт, или се болест наставља у тешкој форми, потребна је интравенска или интрамускуларна примена лекова. Важно је да се придржавате прописане дозе лијекова и не престаните да их узимате.

Ако девојка има малформисане гениталије, можда ће вам требати пластична операција. Да би се ослободили акни и косе на нежељеним местима, прописани су орални контрацептиви. Такође можете се ослободити повећане косуље након ласерског уклањања длака. Ако се пацијент нагласи или пати од осећаја инфериорности, потребно му је посета психологу.

Превенција

Једини начин за заштиту од болести је да се тестира у медицинском објекту пре него што се дете сазна. Лекар ће направити карту репродуктивног здравља родитеља, што ће утврдити вјероватноћу да дете има мутације. Често се патологија појављује само ако су мајка и отац носиоци мутираног гена. Наравно, носиоци можда нису свесни да имају проблема са генетиком.

Након консултација, лекари спроводе тестирање. Нормални показатељи указују на то да пар може имати здраво бебу. Ако је ВДКН откривен само у једном од супружника, ген се не може пренијети на бебу. Посебно је важно преношење таквих студија на жене које су имале побачај. Стога, доктор ће моћи да преузме дроге, чије ће прихватање омогућити чак и пацијентима са идентификованим патологијама да стичу децу.

Исхрана за пацијенте са ВДКН

Пошто производња сексуалних хормона доприноси холестеролу, важно је укључити храну богата овим једињењем у исхрани. Садржи се у храни животињског порекла, тако да је веома непожељно држати вегетаријанске исхране. Пацијентима са облицима губитка соли нису потребне само животињске масти, већ и слана храна. Важно је конзумирати довољно течности, али пити кафу и чај је непожељан. Бенефит ће донети свеже поврће и воће које свакодневно треба укључити у мени.

Прогноза

Ранији третман је започет, већа је вероватноћа побољшања. Међутим, у случају губитка, постоји велика стопа смртности одојчади. Недостатак апетита и дистрофија мишићног ткива могу бити узроци анорексије. У случају вирилног облика, прогноза је позитивна, али често женка захтева хируршку интервенцију. Када детектује андрогенитални синдром, особа треба да буде под надзором доктора током свог живота.

Код пацијената који прате здравље, симптоми се јављају много мање. Ако редовно узимате хормоналне лекове, почевши од детињства, кости ће се развијати у нормалу. Пацијент неће бити кратак, он ће формирати фигуру без узнемиравања пропорција. Биће могуће замислити и родити здраво дијете.

Како се трудноћа наставља са дисфункцијом надбубрежног кортекса

Није увек дисфункција надбубрежног кортекса код жена доводи до неплодности. Постоји много случајева када пацијенти успијевају затрудњети чак и без хормоналних лијекова. Андрогени су укључени у синтезу естрогена, али ако је овај процес оштећен, слаба овулација се примећује или уопште не почиње. Унутрашњи део слузокоже материце у првој половини циклуса није довољно сазреван и на крају није спреман за ношење детета. Као резултат тога, фетус се не може консолидовати, или се ризик од побачаја повећава.

Стога, постављање лекова који сузбијају синтезу андрогена, даје резултате само у случају израженог ВДЦХ. Често се пацијентима прописују орални контрацептиви или ОК са антиандрогеним ефектима. Након трудноће, предиспозицијске мајке су контраиндиковано узимање метилпреднизолона и дексаметазона, јер ови лекови могу изазвати спонтани поремећај.

ВДЦН изазван дефектом хидроксилазе 21

Под утицајем ензима 21-хидроксилазу 17а гидропсипрогестерон прелази 11-деокицортисол и прогестерона - 11-деоксикортикостерон. Даље од добијених једињења формирају се хормони алдостерон и кортизол. Конгенитални синдром се развија на позадини ензимских дефеката који смањују садржај ових хормона. Као резултат, постоји повећана синтеза андростерона, што узрокује андрогенизацију.

Ако се открију неки знаци ВДЦХ-а, обратите се ендокринологу који ће саставити потпуну клиничку слику и дати упутства за тестирање. Само резултат лабораторијских испитивања лекар може да направи тачну дијагнозу и прописује лечење. Само-лекови у овом случају могу само да штете, али пацијент може побољшати опште стање ако води здрав животни стил.

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса код одраслих

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса код одраслих

  • Руска асоцијација ендокринолога

Садржај

Кључне речи

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДЦН)

Скраћенице

ХЛА комплекс? Хумани леукоцитни антигени (систем генске компатибилности човека)

Тарт? Тумори туморских тумора од порођаја (формирање у тестисима остатка

АХ? Хипертензија

АЦТХ? Адренокортикотропни хормон

АРП? Плазма ренин активност

Вдкн? Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса

ГФ ВДКН? Хипертензивни облик ВДКН

ГИТ? Гастроинтестинални тракт

БМИ? Индекс телесне масе

КОК? Комбиновани орални контрацептиви

ХДЛ? Липопротеини велике густине

нВДКН? Неликлични облик конгениталне адреналне хиперплазије

НВО? Спољашње гениталије

НТГ? Оштећена толеранција глукозе

ОГТТ? Орални тест толеранције глукозе

ОХС? Укупни холестерол

ЦД? Дијабетес

Услови и дефиниције

Секвенцирање - одређивање секвенце нуклеотида у молекулу ДНК или секвенци амино киселина у молекулу протеина.

Цомпоунд хетерозиготност - стање организма у коме исти локус на хомологне хромозомима представљени различити мутираних алела.

Мутација - промена у наследним структурама (ДНК, ген, хромозом, геном):

• фраме помак - што доводи до поремећаја нормалног оквира кодира триплета (делеција или уметања места ДНК молекула, чије димензије нонмултипле три основа); обично доводи до промене у амино киселинској секвенци протеина;

• Сплице - утичу на месту спајања и доводи до погрешног пресецања интрона или у уклањању РНК молекула важне информације ексона секвенце;

Неонатални преглед за 17 ОПГ - омогућава вам да дијагнозирате класични облик недостатка 21-хидроксилазе. У другој фази скрининга (ретестирање), пожељно је одредити мулти-стероидни спектар тандемском масеном спектрометријом.

У Русији, неонатална скрининг за недостатак 21-Хидрокиласе се врши према налогу Министарства Руске Федерације здравља од 22.03.2006 Н 185. Пројекција почиње у породилишту: сваки новорођенче траје неколико капи крви на посебном обрасцу тест, који је послат на специјализованом лабораторију за проучавање. У пуном детету, крв се узима за преглед током 4 дана живота, а код презрења - у 7-10 дана живота. Различити нивои прага ОПГ 17 се користе у зависности од телесне тежине при рођењу, који се одређују за сваку лабораторију. Информације о позитивном резултату скрининга се преносе клиници у месту пребивалишта детета, након чега се узима други узорак крви ради поновног тестирања.

Интроитопластика - формирање вестибуле улаза у вагину.

1. Кратке информације

1.1 Дефиниција

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ЦДЦА) је група аутосомалних рецесивних обољења окарактерисаних дефектом у једном од ензима или транспортних протеина који су укључени у синтезу кортизола у корену надбубрежне жлезде.

1.2 Етологија и патогенеза

Узрок развоја било којег облика ЦДЦХ-а су мутације гена одговорних за синтезу ензима или транспортних протеина укључених у биосинтезу кортизола.

ВДЦХ због недостатка 21-хидроксилазе је резултат мутације у ЦИП21 гену (ЦИП21А2, ЦИП21Б) лоцираној у ХЛА комплексу на кратком краку хромозома 6 (6п21.3). Већина (75-80%) мутација се јавља у микроконверзијама у точки између ЦИП21 гена и његовог хомологног псеудогена ЦИП21П (ЦИП21А1П, ЦИП21А), док су само 20-25% у великим мутацијама - брисања и конверзија, што доводи до израженијих облика ХСЦН. Поред тога, постоје и ретке спорадичне мутације.

У већини случајева недостатак 21-хидроксилазе забележена је фенотипска генотипска корелација. Тако мутације, праћене очувањем више од 5% активности ензима, доводе до некласичног облика болести; главне делеције и мутације у којима се активност ензима своди на 0-2% - у класичне форме. Међутим, мора се запамтити да исте мутације могу довести до различитих фенотипских манифестација (Табела 1). [1,2,3,4]

Табела 1. Фенотипска корелација најчешћих мутација ЦИП21 гена у различитим облицима ЦДЦХ.

Солтер облик

Вирилни облик

Не-класични облик

У случају сложених хетерозиготних мутација, клиничка слика је одређена "лаком" мутацијом. За разлику од детињства, код одраслих особа, сензитивност рецептора минералокортикоида је нешто већа, па су оне мутације које су у детињству све чешће дале клиничку слику карактеристичну за облик губитка соли код одраслих, могу се манифестовати у облику једноставног вирилног облика (Табела 2).

Табела 2. Фенотипске манифестације различитих генотипова код одраслих пацијената са недостатком 21-хидроксилазе у Руској Федерацији [4].

Мутација

Клинички знаци болести (%)

Хипертензивни облик ВДКН се развија због мутација гена ЦИП11Б, локализованог на хромозому 8 (8к21-к22). У људском телу постоје 2 изоформа ензима са 93% идентитета. 11? -Хидроксилаза тип 1 (ЦИП11Б1) произведен је у зони горњих зида надбубрежне жлезде, одговоран је за биосинтезу кортизола и регулисан је АЦТХ помоћу механизма негативне повратне спреге. То је ензимски дефицит тип 11? -Хидроксилазе типа 1 који доводи до развоја хипертензивног облика ХБДЦ-а. Најчешћа мутација у ЦИП11Б1 гену? Р448Х.

Изоловани дефект друге изоформе 11? -Хидроксилазе (алдостерон синтетаза) није применљив на ХБДЦ.

Кршење синтезе кортизола због недостатка ензима 21-хидроксилазе доводи до чињенице да помоћу механизма негативних повратних информација вишак АЦТХ стимулише кортекс надбубрежних жлезда, што узрокује његову хиперплазију. Истовремено, због постојећег ензимског блока, прекурсори кортизола и андрогена се акумулирају на путу стероидогенезе, чији путеви нису блокирани (Слика 1). [1,2,4]

Сл. 1. Патогенеза ВДЦХ-а услед недостатка 21-хидроксилазе.

Када је ГФ ВДКН патогенеза слична недостатку 21-хидроксилазе. Главна разлика је у томе што када јединица ГФ има испод, то омета конверзију деоксикортикостерона (ДОЦ) у кортикостерон. То је вишак ДОЦ-а са минералокортикоидном активношћу која се сматра главним разлогом за повећање крвног притиска у ВДКН-у (слика 2). Дискутована је ио могућој улози 18-хидрокси- и 19-оксо-метаболита ДОЦ-а, који такође поседују минералокортикоидна својства.

Сл. 2. Патогенеза ВДЦХ-а услед недостатка 11? -Хидроксилазе.

1.3 Епидемиологија

Преваленција класичних облика дефицита 21-хидроксилазе је од 1: 10.000 до 1: 20.000 новорођенчади у свету. Према неонаталном скринингу у Руској Федерацији, преваленца је 1: 9500. Некласични облик ПИДХ чешће је -0,1-0,2%, ау неким изолованим етничким групама које карактерише висок проценат блиско повезаних бракова (на пример, ашкеназијски Јевреји), преваленца може бити чак 1-2% [3].

На другом месту је хипертензивни облик ВДКН (ГФ ВДКН) - дефицит од 11 - хидроксилаза, који се јавља по литератури у око 1 од 100.000 новорођенчади, а међу Јеврејима у Мароку - 1 у 5000-7000 новорођенчади. У Русији, преваленција ГФ ВДК није проучавана.

Преостали облици су описани само у облику појединачних клиничких опсервација и нису подвргнути систематизацији за израду клиничких смерница.

1.4 Кодирање на ИЦД-10

Адреногенитални поремећаји (Е25):

Е25.0 - урођени адреногенитални поремећаји повезани са недостатком ензима;

Е25.8 Остали адреногенитални поремећаји;

Е25.9 Адреногенитални поремећај, неспецифициран.

1.5 Класификација ВДКН

Тренутно описује 7 форме ВДКН:

  • липоидна хиперплазија надбубрежног кортекса (недостатак СТАР-протерина);
  • недостатак 20,22-десмолазе;
  • 17? -Хидроксилаза / 17,20-лиаза;
  • 3? -Хидроксистероид дехидрогеназа;
  • 21-хидроксилазни недостатак;
  • недостатак 11? -хидроксилазе;
  • оксидоредуктаза.

Најчешћи облик ВДКН-а, који се јавља у више од 90% случајева, је због недостатка ензима 21-хидроксилазе. Заузврат, ВДЦХ је због недостатка 21-хидроксилазе подељен на некласичне и класичне (вирил и солтеризирајуће) облике.

2. Дијагностика

2.1 Жалбе и историја

Жалбе пацијената одређују клиничка слика дефицита 21-хидроксилазе. Састоји се од две главне компоненте: инсуфицијенције надбубрежне жлезде због недостатка синтезе кортизола и алдостерона и хиперандрогенизма због прекомерне производње деблокираних сексуалних стероида. У зависности од степена очувања активности ензима 21-хидроксилазе, разликују се два класична облика ВДЦХ: лемљење и вирусни.

У случају облика губитка соли, постоји недостатак и минералокортикоида и глукокортикоида. Штавише, недостатак другог, у одсуству компензације, доводи до развоја смртоносног стања - кризе која губи со, узроковану смањењем реабсорпције натријума у ​​тубулима бубрега, смањењем волумена крви у крви, крвним притиском, развојем изражене дехидрације. Солтерове кризе најтеже се јављају у детињству, њихова учесталост се смањује са годинама, али у стресним ситуацијама, на пример, током операција, повреда, интеркурентних болести, они могу компликовати ток болести код одраслих.

У случају вирилног облика, примећује се само недостатак кортизола, који се, ако се не лече, манифестује слабост мишића, умор, затамњивање коже на позадини симптома хиперандрогенизма.

2.2 Физичко испитивање

Симптоми хиперандрогенизма код жена са класичним облицима недостатка 21-хидроксилазе обично се изговарају и, ако се не лече, манифестују вирилизацијом екстерних гениталних органа, аменореје, тешке алопеције и хирсутизма. У неадекватираним случајевима ЦЕЛВ-а, пацијенти са женским кариотипом имају мушки фенотип. Код мушкараца, знаци надбубрежног хиперандрогенизма се јављају у мањој мери него у детињству, као што су акне и неплодност.

Пацијенти често имају низак коначни пораст, што може бити последица и недовољног (због вишка антитела) и прекомерног (због вишка глукокортикоида) третмана у детињству.

Некласички облик ВДКН-а није праћен знаком инсуфицијенције надбубрежне жлезде и изгледа прилично касно - обично након пубертета. Код мушкараца, ова болест скоро никада није дијагностикована и не захтева лијечење због недостатка карактеристичних знакова. Код жена постоје знаци умереног хиперандрогенизма: акне, хирсутизам, алопеција; често су примећене менструалне неправилности, неплодност и побачај.

Код пацијената са недостатком 11 п-хидроксилазе, као и са вирилним обликом 21-хидроксилазе, развијају се клинички знаци повезани са деловањем вишка атрофена и кортизола. Стога, у детињству, пацијенти често погрешно дијагнозе недостатак 21-хидроксилазе, посебно пошто је ниво њих 17-ОХ-прогестерон (17ОХП) обично повишен у њима, као у вирил форму. Хипертензивни облик се може сумњивати у случајевима високог крвног притиска код пацијената на терапији глукокортикоидима у одсуству знакова превеликог терапије. АХ, која се јавља код 2/3 пацијената са недостатком 11? -Хидроксилазе, почиње да се манифестује у различитим годинама, чешће у детињству, може бити и умерена и озбиљна са развојем компликација: хипертрофија леве коморе, ретинопатија и макроваскуларне компликације.

2.3 Лабораторијска дијагноза

Дијагноза класичних облика дефицита 21-хидроксилазе

  • Препоручује се провођење неонаталног скрининга као главног метода за откривање класичних облика дефицита 21-хидроксилазе.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Због чињенице да је ВДКН генетски, потенцијално смртоносан и има јасан дијагностички маркер ове болести, скенирање новорођенчад сада се сматра најквалитетнијим начином откривања ВДКХ широм света. Од средине 2006. године уведен је у Русију, што омогућава дијагнозу и почетак терапије у раном детињству. Стога, дијагноза класичних облика у одраслој доби обично више није потребна. Међутим, понекад болест није дијагнозирана на време, а дијагноза је потребна у старијој доби. Типично, ова ситуација се јавља код одраслих са комбинацијом пасоша и генетских одступања или дуготрајне озбиљне вирилизације.

  • У случајевима када је потребно поставити дијагнозу у каснијој доби, препоручује се да се серумски ниво 17ОНП у раним јутарњим часовима користи као главни дијагностички маркер.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Дијагноза недостатка 21-хидроксилазе заснива се на одређивању нивоа 17ОХП, прекурсора кортизола, који се налази директно изнад ензимског блока. У класичним облицима, његов ниво је обично значајно прекорачен - више од 300 нмол / л или више од 100 нг / мл. [5,6,7] Поред тога, дошло је до значајног повећања нивоа тестостерона, андростенедиона и других претходника сексуалних стероида. Са таквим индикаторима, дијагноза је без сумње, није потребна додатна потврда.

За коначну спецификацију дијагнозе и за генетско саветовање пацијената користи се генетска студија о присуству мутација у 21-хидроксилазном гену - ЦИП21. Генотипизација ВДКН-а треба да се обавља у сертификованим лабораторијама у којима постоји адекватна контрола квалитета извршених анализа и где се може извршити секвенцирање гена ЦИП21 ако скрининг за најчешће мутације није информативан.

Дијагноза некласичне форме 21-хидроксилазе

  • Препоручује се дијагностицирање НБХДД код жена са знацима хирсутизма, алопеције, акни, менструалних поремећаја, неплодности и / или уобичајеног побачаја.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Дијагноза некласични облика ВДКН је још чест проблем, а рутински јављају у пракси ендокринолога и акушера, јер клиничких манифестација ове болести је сличан синдром полицистичних јајника. То је са овом болестом и најчешће изведена диференцијална дијагноза нВДКН [8,9,10]

  • Препоручује се дијагностицирање нВДЦН према резултатима јутарњег нивоа 17ОНР у серуму крви у раној фоликуларној фази, затим, ако је потребно, дијагноза може бити потврдјена помоћу стимулативног теста са тетрацосактидом. У Руској Федерацији, узимајући у обзир одсуство регистрованих лекова краткотрајног тетракозактида, могуће је провести тестове са депозитом тетракосактида.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

  • Не препоручује се испитивање нивоа дихидротестостерона, андростенедиол глуцоронида, 17 уринарних кетостероида за дијагнозу нВДЦН [1,2]

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: За дијагноза не класичном облику узорковања крви за 17ОНР спроведена рано ујутру у фоликуларне фазе циклуса (унутар 5-7 дана), уз аменореје - сваког дана, строго изван трудноће. Вредности мање од 6 нмол / л или мање од 2 нг / мл сматрају се нормалним, нВДЦН се практично не налази испод ових нивоа. Треба запамтити да референтне вредности, које дају различите лабораторије, обично се разликују и могу бити значајно ниже од назначених "тачака сечења" за дијагнозу некласицног ЦГДЦ-а. У случају базалних вредности 17ОХП веће од 30 нмол / л или 10 нг / мл, сматра се да је дијагноза ЦДЦХ потврђена, а ниједна додатна дијагноза није потребна. 17ОНР ат граничним вредностима (6-30 нмол / л или 2.10 нг / мл - такозвана "сивој зони") детектован најмање двапут одређивању, неопходно је спровести додатну стимулативни тест тетракозактидом - синтетички АЦТХ аналога који је златни стандард за дијагнозу ВДКН широм света.

Протокол извођења тестова са тетракозактидом кратког дејства:

- у почетку је испитивао базални ниво 17ХОН ујутру у раној фоликуларној фази циклуса

- 250 μг тетракозакида се примењују интравенозно или интрамускуларно након сакупљања крви.

- после 30 и 60 минута испитују се нивои 17ХПП и кортизола

Нормално, ниво 17ХПП на стимулацији не би требало да прелази 30 нмол / л, ниво кортизола треба да буде већи од 500 нмол / л. Вишак нивоа 17ОХП више од 30 нмол / л сведочи у прилог некласичног облика ВКН.

Нажалост, тренутно у Руској Федерацији нема регистрованих препарата тетракозактида кратког дјеловања, стога је немогуће провести тест у својој опћенито прихваћени верзији. Постоји регистрирани лек пролонгираног облика - тетрацосактидни депо, доле је прилагођена верзија теста.

Протокол теста са тетрацосактидном депотом:

- у почетку је испитивао базални ниво 17ХОН ујутру у раној фоликуларној фази циклуса

- Након сакупљања крви, 1 мг тетрацосактидног депоа је дубоко интрамускуларно убризгано.

- након 12 и / или 24 часа, испитују се нивои 17ОНП и кортизола

Будући да се ова верзија узорка не користи у свијету, њени критеријуми за оцјену резултата нису развијени за то, а подаци аутора у Руској Федерацији знатно се разликују. Због тога се предлаже да се екстраполирају дијагностички критеријуми из кратког узорка и да их процени слично тесту са кратким тетрацосактидом.

Алгоритам за дијагнозу некласицног ВДКН-а приказан је у табели. 3

Табела 3. Дијагноза ВДКН услед недостатка 21-хидроксилазе

Базални ниво 17ОНР

Додатне дијагностике нису потребне.

Приказан је тетрацосактидни тест.

Додатне дијагностике нису потребне.

Није откривена патологија

Нонцлассицал ВДКН

  • У случају позитивних или сумњивих резултата утврђивања теста 17ОХП или тетракосактида, као и за потребе генетског саветовања, препоручује се да се изврши генотипизација.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: У случајевима када понашање тест стимулуса да тетракозактидом немогућим или спорним резултатима када завршна фаза дијагнозе је генетско тестирање присуства мутација у гену за 21-хидроксилазе - ЦИП21.

Приликом тумачења добијених резултата потребно је размотрити неколико фактора. Прво, неке лабораторије у Руској Федерацији дијагностикују само 2-3 највеће мутације карактеристичне за класичне форме 21-хидроксилазе. Стога, прије слања у студију, неопходно је разјаснити да ли се спроводи студија о точковним мутацијама које су специфичне за некласични облик (види табелу 1). Друго, ВДКН је аутозомно рецесивно обољење, па је неопходно да се потврди дијагноза, откривено је да истовремено 2 одређује позицију мутације у гену (ово може бити хомозиготну мутацију или два различита мутације у хетерозиготном државе). Ако се открије само једна хетерозиготна мутација, особа се сматра здравим хетерозиготним носачем, а лечење није потребно.

Дијагноза дефицита 11? -Хидроксилазе

  • Дијагноза ГФ ВДКН препоручује да се на нивоу 11-деоксикортизола у серуму обавља код пацијената са атипичним током ВДЦХ или појавом хипертензије.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Главни маркер за дијагнозу ГФ ВДКН је дефиниција 11-деоксикортизола? главни прекурсор кортизола, који се налази изнад ензимског блока, који у класичној варијанти болести премашује норму за више од 5-10 пута. Међутим, у рутинској пракси ово се може учинити само у току вођења мулти-стероидне анализе. Стога сумња ГФ ВДКН, попут калијум и плазми ренин ацтивити лов (АТМ) прима минералокортикоидних лековима (МЦ) или предозирања глукокортикоида лекови (ха), са повећаним крвним притиском код пацијената са претходно дијагностиковане вирилное облика болести, као у одсуству типичних мутација у ЦИП21 гену, пацијент треба послати у специјализоване центре како би појаснио дијагнозу и избор терапије.

Мутације у ЦИП11Б1 гену су изузетно ретко проучаване, стога се у Русији генетска дијагноза може извршити само користећи секвенцирање гена. У неким земљама (на пример, у Израелу) у рутинској пракси се користи студија једне од најчешћих мутација - Његова Р448Х.

У литератури описани су случајеви некласичних облика 11-Хидроксилазе. На клиничку слику доминирају знаци хиперандрогенизма и менструалних поремећаја код жена, док хипертензија у овом облику болести није, или је занемарљива. Да би се дијагностиковала некласична форма 11-11? -Хидроксилазе може се заснивати на повећању 11-деоксикортизола током тандемске масне спектрометрије.

2.4 Инструментална дијагностика

  • Препоручује се да се користе такве методе инструменталне дијагностике као ултразвук, ЦТ, денситометрија, ендоскопија за процјену компликација болести и дуготрајну замјену терапије ГЦС-а.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Дијагностика код одраслих пацијената са ВДКН има за циљ да идентификује секундарних формације у надбубрежних жлезда, нарочито током епизода декомпензацију дугом историјом (ултразвук, ЦТ надбубрежне жлезде). Потребна фаза је процена стања репродуктивног система, коришћене технике сцреенинга - ултразвук карличних органа код жена и тестиса код мушкараца. На почетном третману пацијента врши се инструментална процена стања минералне густине костију (денситометрија треба изводити најмање 2 секције - кичма, врат фемура). Неопходно је запамтити важност праћења стања гастроинтестиналног тракта пацијената - ултразвук абдоминалних органа, ендоскопија, јер пацијенти су на доживотној терапији глукокортикостероидима. За више информација о инструменталној дијагностици за ВДКН, погледајте одељак "Диспенсари обсерватион".

3. Третман

3.1 Конзервативни третман

Лечење болесника са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе

  • Препоручљиво је лијечити одрасле пацијенте класичним облицима ВДКН-а са хидрокортизоном или дуготрајним ГК-ом.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Лечење класичних форми ВДКН се смањује на доживотну употребу глукокортикоида и минералокортикоида (у случају облике губитка соли). Основна потешкоћа лежи у лечењу ВДКН које тренутно нису дизајнирани производе потпуно имитира своје секрецију кортизола и способна у физиолошким дозама потпуности потисну прекомерно синтезу надбубрежне андрогена, тако да збрињавање пацијената долази до балансирање између знакова Цусхинг и хиперандрогенизам.

За разлику од детињства, када су пацијенти охрабрују да одржавају само кратко-делујући глукокортикоидне лекова код одраслих пацијената може се користити као кратког препарати (хидрокортизон) и дуго-делујући (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон). У неким случајевима ово води ка побољшању усаглашености са пацијентом. Најчешћа коришћена шема је прелазак са једног глукокортикоидног лијека у други: 20 мг хидрокортизона? 5мг преднисоне? 4 мг метилпреднизолона? 0.375-0.5 мг дексаметазон.

Време прописивања глукокортикоидних лијекова са ВДКН-ом остаје контроверзно питање у свету. Ујутро су присталице постављања великих доза, који сматрају да такав режим буде физиолошки, јер боље подразумијева циркадијски ритам кортизола. Други примјећују постизање боље компензације када користе велике дозе ноћу тако што потискују ноћни ослобађање АЦТХ. У Русији, друга опција се чешће користи, али нема строгих препорука о овом питању, а одлуку може препустити лекару који присуствује. [11,12,13,14]

  • У случају облике дефекције са 21-хидроксилазом, препоручује се да се МК (флудрокортизон) користи поред ГК

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Флудрокортизон се користи за компензацију функције минералокортикоида. Просјечна доза и режим употребе лекова за лијечење класичних облика ВКН представљен је у Табели. 4

Табела 4. Припрема глуко- и минералокортикоидних лекова који се користе у лечењу класичних облика ВДЦХ, ** -другови укључени у ВЕД листу

20-40 мг / дан подијељен у 2-3 дозе

5-10 мг / дан за 2 дозе

0,75-1,0 мг / дан ноћу

4-6 мг / дан ноћу

50-150 мцг / дан за 1-2 дозе

  • Препоручује се повећање дозе ХА или прелазак на парентералну примену ХА у акутним ситуацијама, као што је фебрилна температура (> 38,5 ° Ц), гастроентеритис са дехидратацијом, операције под општом анестезијом и масовне повреде.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Пацијенти са класичним облицима ЦИЕ у телу немају адекватну производњу кортизола у одговору на физички стрес, на пример, код болести повезаних са високом температуром, гастроентеритисом са дехидратацијом, операцијама и повредама. Зато се свим пацијентима са ВДКН-ом препоручује да носе идентификационе документе или наруквице са њима, што указује на то да имају болест, ау хитним случајевима је потребна хитна примјена хидрокортизона. Будући да је болест ретка и није позната многим специјалистима за примарну његу, предложено је да се код ових пацијената указује на присуство хроничне инсуфицијенције надбубрежних надлактица, што олакшава доношење одлука у овим ситуацијама.

У случају интеркутивних болести, у којима се одржава могућност континуиране оралне примене ХА, потребно је повећање дозе глукокортикоида у фактору од 2-3. У случају неефикасности, хидрокортизон (хидрокортизон натријум сукцинат) се примењује 50-100 мг интрамускуларно, а затим се, ако је потребно, примењује 50 мг сваких 4-6 сати. Уколико нема побољшања у благостању током 24-48 сати, препоручује се хоспитализација у болницу, где се током рехидрационе терапије врши интравенозна инфузија хидрокортизона. Када се користи парентерални хидрокортизон, доза флудрокортизона се не мења, или је чак и МК потпуно отказан. Када се стање пацијента стабилизује, постепено се враћате у уобичајене дозе лекова.

  • Са емоционалним и нервозним тензијама, са благим вирусним обољењима и предстојећом вјежбом, не препоручује се повећање дозе ХА.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Са физичким напорима и психолошким стресом, нема потребе за повећањем дозе ХА.

Лечење болесника са некласицним облицима дефицита 21-хидроксилазе

  • Лечење болесника са нВДКН уз помоћ Ледгер-а препоручено је да изврши идентификацију значајног хиперандрогенизма, неплодности или побачаја.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Код жена са тешким симптомима хиперандрогенизма могуће је прописати ГК (Табела 5). Након почетка терапије, након 3 месеца се може очекивати опоравак менструалног циклуса и смањење акни, а хирсутизам - у року од 30 мјесеци. Поред тога, терапија се може извести у комбинацији са ЦОЦ и / или антиандрогеном, као и препоручити различите методе уклањања длака код жена.

Табела 5. ГЦ препарати који се користе у лечењу не-класичног ВДКН,

10-30 мг за 2-3 дозе дневно

2,5-7,5 мг ноћу

Дексаметазон ** (само ван трудноће)

0.25-0.75 мг ноћу

Упркос чињеници да код 68% жена са не-класичном ВДКН-ом, спонтане трудноће се јављају без употребе глукокортикоида, спонтани сплави у раним фазама без терапије су прилично чести. Због тога је неопходно размотрити питање ГА терапије, пре свега, у фази планирања трудноће, нарочито код жена са неплодношћу или уобичајеним спонтаним спонтаним поремећајем. Третман се може извести помоћу било ког глукокортикоидног лијека, изузев дексаметазона. Дозе лекова са почетком трудноће се обично не мењају, третман се обавља пре испоруке.

По правилу, када некласички ВДКН нема недостатака кортизола и губитка соли, тако да нема потребе да се повећава доза ХА током стресних стања, хируршких интервенција или акутних вирусних болести. Изузетак је детекција недовољне кортизола током стимулативног теста (мање од 500 нмол / л), због чега у случају потврђивања дијагнозе од стране спроводи тестове са тетракозактидом неопходно истражити ту фигуру и узет у обзир, на пример, током порођаја. [15,16,17]

  • Код жена са умереним хиперандрогенизмом и дисфункцијом јајника ван планирања трудноће, препоручује се коришћење симптоматске терапије уместо ХА: ЦОЦ и / или антиандрогена.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Упркос чињеници да је патогенетски третман не-класичне форме ВДКН треба спроводити на истим принципима као у класичним облицима (као надокнада дефицита кортизола), потреба за именовање ГЦ терапије је апсолутно све жене са не-класичне ВДКН изазива велику полемику међу стручњацима широм света. Чињеница је да су дозе ХА неопходне за сузбијање прекомерне производње андрогена често супрафизиолошке, што, с обзиром на благи ток овог облика болести, узрокује одређене проблеме у смислу доживотне примјене. Због тога све више и више стручњака у свету долази до закључка да ван планирања трудноће и тешког хиперандрогенизма, употреба ХА није обавезна и може се заменити симптоматском терапијом у облику ЦОЦ и / или антиандрогена (Табела 6).

Табела 6. Антиандроген и ЦОЦ лекови који се користе у лечењу не-класичног ВДЦХ, ** - лекови укључени у ВЕД листу

10-50 мг дневно од 1 до 15 дана циклуса у облику монотерапије, у комбинацији или као део ЦОЦ-а циклично у режиму 21/7

100-200 мг дневно

50-150 мг дневно

0,03 / 3 мг 1 т. Циклично у режиму 21/7 или 24/4

0,03 / 2 мг 1 т. Циклично у режиму 21/7

  • Није препоручљиво третирати асимптоматску нВДКН код жена.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

  • Није препоручљиво лечити мушкарце са нВДКН-ом.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: у случају асимптоматског тока болести код жена се не спроводи терапија. Дијагностиковање и лечење нВДЦН код мушкараца нема клиничку важност, с обзиром да је једина очекивана корист од терапије у овим случајевима била спречавање појаве ТАРТ-а, што није описано код нВДЦН код мушкараца.

Лечење ГФ ВДКН

  • Третман са ГФ ВДЦХ се препоручује према истим принципима као и третман вирил форми због недостатка 21-хидроксилазе. У терапији, ХА се може користити краткотрајним и дуготрајним лековима.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Пацијенти са класичним облицима дефицита 11? -Хидроксилазе, као и код других облика ВДЦХ, примају ГЦ лекове за живот како би исправили симптоме инсуфицијенције надлактице, хиперандрогенизма и артеријске хипертензије. Ако је хидрокортизон лек који је изабран код деце, лекови са дуготрајним дејством могу се користити и код одраслих. Потреба за постављање МК у овим пацијентима није, пошто пораст ДОЦ доводи до одсуства минералокортикоидне инсуфицијенције.

  • Препоручује се препоручити антихипертензивне лекове пацијентима са ЦЦ ВДКН као додатном терапијом, преферирају се диуретици који штеде калијум и дихидропиридински блокатори Ца-канала.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Ако позадина ХА сама не подеси хипертензију, може додатно користити антихипертензивне лекове, од којих су пожељни штеде калијум диуретици у комбинацији са дихидропиридина Ца-блокатори канала (нифедипин) (табела 7.).

Табела 7. Лекови који се користе у лечењу ГФ ВДЦХ

20-40 мг / дан подијељен у 2-3 дозе

5-10 мг / дан за 2 дозе

0,75-1,0 мг / дан ноћу

30-90 мг форма ретарда, 10-20 мг 2-3 пута дневно (без ретардног облика)

25-200 мг дневно

3.2 Хируршки третман

  • Препоручује се да се прва фаза феминизовања пластике екстерних гениталних органа изведе у првим годинама живота детета и да се заврше све фазе хируршког лечења код пацијената са ХФХД у пубертету.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Посебну пажњу треба обратити на феминизованих пластичних спољашњих гениталија код жена са ВДКН, ажурности њене примене, процене одрживост хирургије и недостатак развоја постоперативних компликација (ожиљака, сужење, итд) Вирилизација гениталија уочене код пацијената од рођења. Са високим степеном Вирилизација феминизованих пластике у две фазе: прва фаза садржи клиторопластику урогениталног синуса и сецирање врши у првим годинама живота, друга фаза - интроитопластику - препоручује након менструација и постигла довољна естрогенизатсии гениталије. Нажалост, у пракси често постоје случајеви када се друга фаза пластике не изводи до одрасле доби. Такве жене треба послати у федералне специјализоване гинеколошке центре, гдје имају искуства са таквим операцијама, као и специјализовани тим хирурга, анестезиолога и ендокринолога.

3.3 Други третман

Билатерална адреналектомија.

  • У ретким случајевима, код пацијената са неконтролираним хиперандрогенизмом, ако је придржавање лијечења довољним, може се препоручити билатерална адреналектомија.

Ниво кредибилитета препорука Д (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Мали проценат пацијената са тешким облицима ЦДЦХ-а са готово потпуним одсуством активности 21-хидроксилазе није подложан лечењу ХА: чак и када се користе велике дозе лијекова, производња андрогена се не смањује, а знаци вирилизације остају. Ово је нарочито тачно када се одлучује о обнови плодности. У таквим случајевима, бројни аутори предлажу алтернативни метод лечења ХБДЦ-а, билатералне адреналектомије. Међутим, овај метод третмана покреће много питања. С једне стране, његова примена смањује вирилизацију и дозвољава употребу мањих доза ХА. С друге стране, постоје интраоперативни ризици, ризик од адреналне кризе постоперативно. Контраиндикован је за спровођење билатералне адреналектомије за неусаглашене пацијенте, пошто у постоперативном периоду, нерегуларна примена лекова за замјену лечења ГЦ може бити фатална. Због тога одлука о спровођењу оваквог радикалног третмана не би требало рутински вршити у општој амбулантној пракси. Ако се такве ситуације појаве када пацијенти не постигну надокнаду чак и када користе супрафизиолошке дозе ХА и развијају иатрогени хиперкортизолизам, требају их послати у савезни центар ендокринолошког профила како би одлучили о оптималном поступку лијечења.

Пренатална терапија

  • Пренатална терапија треба посматрати као експерименталну технику која се проводи искључиво у специјализованим центрима који имају одговарајући студијски протокол и етички комитет.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Пренатална терапија - третман са дексаметазон код трудница, код којих су резултати генетског саветовалишта постоји висок ризик да дете са класичним виду недостатка 21-Хидрокиласе (на пример, у случају постојећих деце са ВДКН у породици и потврдио превоз мутације у оба родитеља, када ризик од настанка болесног детета је 25%). Од дексаметазон - само ГОЛ лек пролази кроз плаценту и може да сузбије производњу андрогена надбубрежне жлезде фетуса, када је именован за најранијих периода трудноће могуће је смањити степен Вирилизација НВО у новорођених девојчица ВДКН.

Главни проблем је да је за постизање ефекта неопходно започети терапију што је раније могуће - најкасније 6 недеља гестације. Истовремено, пренатална дијагноза за разјашњавање пола и присуство ХБВ у фетусу је могућа само у 9-10 недеља трудноће. Према томе, третманом великих доза дексаметазона у фази постављања органа узалуд ће добити 7 од 8 деце. Тренутно је на комерцијалној основи доступна метода за одређивање фетуса И хромозома у крви труднице из раних гестацијских периода, али до сада ова техника није уведена у опћу праксу.

Утицај дексаметазона на пренаталном и даљи развој детета још увек нису у потпуности јасни, али претпоставља негативне ефекте на централни нервни систем, дистрибуција масног ткива, надбубрежних жлезда и панкреаса у феталном програмирања. Поред тога, очигледни негативни ефекти на мајчино тијело су тип јатрогене хиперкортике.

Треба напоменути да у Русији постоји мишљење да је дексаметазон способан да спречи вирилизацију НВО код дјевојчица као резултат дјеловања материних андрогена, те се дексаметазон често препоручује трудницама са некласицним ХЕЦД-ом. Међутим, ове студије не потврђују могућност пролаза мајчиног андрогена кроз плаценту и њиховог негативног утицаја на фетус. Дакле, дексаметазон је дозвољен за употребу код трудница само у оним ретким случајевима где се сумња на присуство озбиљних класичних облика ВДЦХ-а код детета.

Због тога се тренутно не препоручује вршење пренаталне терапије са дексаметазоном у рутинској пракси, а дексаметазон се сматра нежељеним лечењем за лечење било којег облика ХБДЦ током трудноће.

4. Рехабилитација

  • Предложено је да пацијенти са ПИЦХ који имају психосоцијалне проблеме због патологије сексуалног развоја треба контактирати специјалисте који се специјализују за ове проблеме.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Главно питање рехабилитације одраслих пацијената са ЦДХИ-ом је повезано са њиховим психосоцијалним проблемима, као и са било којом болестом повезаном са патологијом сексуалног развоја. Идеално, саветовање треба да обављају стручњаци из ове области.

46 КСКС пацијената са ПИДХ и њиховим породицама могу затребати помоћ у рјешавању таквих специфичних проблема као што су развој сексуалног развоја, као што су: 1) породично медицинско образовање, савјетовање о психосоцијалној прогнози; 2) успостављање пола у случају изражене вирилизације; 3) доноси одлуке о феминизовању пластике гениталија у раном детињству; 4) психосоцијална испитивања да се одреди пол и саветовање о промени пола у сваком животном добу у присуству жеље пацијента (постоје случајеви промене пола са оба женског у мушки и мушки-у-женско, иако су веома ретки).

Додатна питања специфична за патологију сексуалног развоја укључују припрему за операцију, процјену понашања које није типично за род, социјалну адаптацију, би- и хомосексуалну оријентацију (што је нешто веће код жена са ВДЦХ, али ретко се јавља), питања сексуалне функције и укупан квалитет живота, као и помоћ у адаптацији пацијената са радозналошћу од стране рођака, вршњака или сексуалних партнера због атипичне структуре тела.

Пацијенти са ВДКН-ом могу такође имати психосоцијалне и психијатријске проблеме који нису повезани са основном обољењем, што могу решити обични психијатри. [1,2]

5. Превенција и праћење

Превенција и праћење код одраслих пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе

  • Препоручује се да се сви пацијенти прегледају најмање једном годишње како би се разјаснио количина компензације за болест.

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 1)

  • Да би се процијенио степен компензације, препоручује се кориштење индикатора 17ОНР, тестостерона, андростенедиона, као и АРП у облику ВДКН

Ниво кредибилитета препорука Б (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: Да би се проценила ефикасност глукокортикоидне терапије ВДКН тренутно се у свету најчешће користе три индикатора: 17ОНР, тестостерон и андростенедион, који треба прегледати рано ујутру на празан желудац, пре узимања лекова. Такође је могуће извршити анализу 2 сата након узимања дроге. Мерење АЦТХ није неопходно за одређивање дијагностичке или терапеутске тактике пацијената са ХБДЦ-ом.

Код жена са очуваним ресеарцх менструални циклус пожељно изводи у раној фоликуларне фазе, узимајући комбинованих оралних контрацептива (Цоцс) - 3-4 дан циклуса (пре почетка нове пакета ЦОЦ елиминисати унакрсне реактивности) против позадини аменореје - сваког дана. [1,2]

Код мушкараца, динамично посматрање је компликовано чињеницом да ниво тестостерона углавном одражава гонадалне и не надбубрежне производе и стога не дозвољава адекватну процену надокнаде за болест. Мушкарци са продуженом декомпензацијом или гомиланом масом у тестисима резидуалног надбубрежног ткива (ТАРТ) могу имати низак ниво тестостерона због смањења функције Леидиг ћелије. Дакле, главни маркери су нивои 17ОНР и андростенедионе.

Већина стручњака у свијету се тренутно придржава циљних вриједности које је предложио Мерке ет. ал у 2005. години: 17ОНР - 12-36 нмол / л, нивои андростенедиона и тестостерона - у нормалном опсегу за дат пол и старост. Сматра се непрактичним да потпуно потисне ниво 17ХП, пошто ово захтева администрацију супрафизиолошких доза глукокортикоидних лекова који узрокују нежељене ефекте. [16] Према ФГБИ Енз оптималност критеријум адекватности глукокортикоидног терапије код мушкараца су вредности 17ОНР 12-36 нмол / Л (4-12 нг / мл) на нормалног нивоу андростенедионе. Међутим, жене у репродуктивном добу морају одржавати ниже циљне вредности 17ОНР - 6-16 нмол / Л (2,5 нг / мл), у комбинацији са нормалним нивоима андрогена и одсуства клиничких знакова болести или Цусхинг декомпензације. У неким случајевима (на примјер, при планирању трудноће или у случају ТАРТ код мушкараца) одабрани су индивидуални циљеви. [4]

Ако је неопходно, употреба минералокортикоида у облику болести губитка соли је неопходна да би се одржао ниво АРП на горњем нивоу нормалног или повећаног, али не више од 2 пута. Треба запамтити да са узрастом потреба за МК смањује и дозу лека може бити прилагођена.

  • При идентификацији декомпензације или превелике дозе ГЦ, поред корекције терапије, препоручује се и додатни преглед за компликације карактеристичне за хиперандрогенизам или хиперкортикизам (2Ц)

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 2)

Коментари: погледајте одељак Диспенсарно посматрање и надгледање компликација

Клинички надзор и надгледање компликација

Одржавање пацијената са недостатком од 21 хидроксилазе захтева континуирано одржавање равнотеже између вишка андрогена и вишка ХА, што је прилично тешко у клиничкој пракси. Због тога је неопходно пажљиво праћење компликација и последица саме болести и његовог лечења. Слика 3 приказује схематски план за преглед и динамичко посматрање одраслих пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе у зависности од степена компензације. Као што се може видети из наведеног шеме, бројна испитивања (ЦТ или МРИ надбубрежне ултразвук тестиса), вршити само на декомпензованом болест, док активна детекција метаболичких абнормалности, процену густине минералних костију, и репродуктивних функција жена је потребно у сваком степену накнаде болести.

Слика 3. Динамичко посматрање одраслих пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе

Комплекс метаболичких абнормалности у ЦДМА је веома широк. Поред главне нуспојава које се јављају уз хроничну примену Грађанског законика, као што акумулације масти, хипертензије, дислипидемије, инсулинске резистенције и погоршани метаболизам глукозе, са ВДКН на телу пацијента утиче додатних фактора: хиперандрогенизам, хипогонадизам, и адреномедуллиарнаиа неуспех (Сл. 4). Због тога, као део годишњег истраживања свих пацијената са класичним облицима дефицита 21-Хидрокиласе, посебно у дугим ГК предозирања случајевима, мора испитати профил липида, открију кршења метаболизам угљених хидрата, контролу крвног притиска и да спроведе објашњења контрола разговор телесну тежину. [4,18]

Слика 4. Патогенеза метаболичких поремећаја у класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе.

Остаје отворено питање фреквенције рентгенске денситометрије код пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе. У свету постоје многе студије које су показале супротне резултате, тако да стручњаци широм света нису дошли до консензуса: да ли да у потпуности прати све пацијенте који примају ВДКН обзиром ГК као независни фактор ризика за остеопорозу. Према једном ФГБИ Енз се показало да је развој остеопениц синдрома није зависило од степена компензације болести и примљених ХА припреме доза, међутим, рентгеноденситометрииу пожељно обављање свих пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазу, без обзира на степен компензације у примарном лечењу, ако претходно нису потврђене, а затим одлучити о учесталости праћења густине костију, у зависности од добијених резултата (најмање један пут за 5-7 година у одсуству смањења БМД и чешће када се открије еопенични синдром). [4,19,20]

Код одраслих пацијената са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе, према ЦТ-податцима, често се детектују једно- или двоструке бенигне надбубрежне жлезде. Циљани скрининг таквих формација обично се тражи само ако постоји продужена декомпензација, јер могу постићи значајне величине. Када се прописују адекватне дозе ХА, примећује се смањење величине тумора, хируршки третман се обично не изводи. Уз задовољавајућу компензацију, скрининг није неопходан, јер формирање малих димензија нема клиничку важност 4,21,22]

Тестицуларне лезије из резидуалног надбубрежног ткива (ТАРТ) налазе се у малом проценту мушкараца са класичним облицима дефицита 21-хидроксилазе у Руској Федерацији, за разлику од других популација, али са продуженом декомпензацијом болести, могу постати велике, стискати тестикуларно ткиво и изазвати хипогонадизам и неплодност. У клиничкој пракси, могућа је погрешна дијагноза рака тестиса и неразумних операција код таквих пацијената. ТАРТ се може детектовати било палпацијом током прегледа или ултразвуком. Процена репродуктивне функције код мушкараца је неопходна у случајевима лечења неплодности или са продуженом декомпензацијом болести [1,2,4]

У женама са класичним облицима дефицита 21-хидроксилазе, са било којим степеном компензације, примећују се неправилности у менструацији - код 64-68% жена са самотарном формом и код 55-75% - са вирусном формом. Често, приликом испитивања таквих жена, откривени су ултразвучни знаци полицистичних јајника. Када су ВДЦХ, инсулинска резистенција, гојазност и велика секрета антитела укључени у патогенезу формирања полицистичних јајника. У неким случајевима могуће је постићи нормализацију циклуса помоћу интензификације ГЦ терапије, међутим, ако је неефикасна или постоје знаци јатрогенског хиперкортицизма, препоручује се додавање ЦОЦ терапији [4,23,24,26]

Превенција и праћење код одраслих пацијената са некласицним облицима дефицита 21-хидроксилазе

За разлику од класичних облика недостатка 21-хидроксилазе, у некваличким формама нема опште прихваћених препорука за динамичко посматрање и процену степена компензације за болест.

Изван планирања трудноће и уз умерени хиперандрогенизам, када је ЦОЦ и / или антиандрогенска терапија изабрана као главни третман, такви пацијенти обично не примећују ендокринолози, а гинеколог врши даље посматрање и корекцију терапије. [8,9,10]

Код пацијената са тешким хиперандрогенизмом и избором у корист дуготрајне ХА терапије, посматрање треба извести слично класичним облицима ЦДЦХ-а. Процена компензације болести се врши клинички (циљне вредности лабораторијских параметара, као што су 17ОНР, тестостерон и андростенедион, још нису развијене). Са појавом клиничких знака јатрогеног хиперкортизолизма, потребно је додатно испитивање за идентификацију метаболичких поремећаја и смањење БМД.

Превенција и праћење код одраслих пацијената са недостатком 11? -Хидроксилазе

Као и код класичних облика дефицита 21-хидроксилазе, посматрање пацијената са недостатком 11? -Хидроксилазе има за циљ одабир адекватне дозе ХА, процену компензације и идентификацију компликација доживотне замене ХА терапије. Међутим, због ретке појаве ГФ ВДКН, динамичко посматрање и компензација је комплексан задатак. Чињеница је да, према међународним препорукама, контролу треба изводити на нивоу 11-деоксикортизола, док се овај маркер не прегледа у рутинској пракси на примарном нивоу амбуланте. Стога, ако је неопходно исправити терапију и разјаснити степен компензације, препоручује се таквим пацијентима упућивати на федералне ендокринолошке центре гдје је ова анализа могућа.

У рутинској пракси, могуће је судити компензацију СИФ ВДКН-а посредним подацима. Када се прописује недовољна доза ХА, примећено је повећање нивоа андростенедиона и тестостерона (код мушкараца, процена се врши само на нивоу андростенедиона), ниво АРП-а, калијум се смањује. У клиничкој слици постоји стално повећање крвног притиска, развој макроваскуларних компликација, као и знаци хиперандрогенизма и хипокортицизма.

Знаци прекомерне терапије су класични знаци хиперкортизолизма: повецање телесне масе, абдоминална гојазност, појава стрија, "грба у менопаузи". Лабораторијски нивои тестостерона и андростенедиона су смањени, постоје знаци дислипидемије, поремећаји метаболизма угљених хидрата. Према денситометрији, постоје знаци смањења БМД. Истовремено, не може бити повећања крвног притиска, међутим код већег броја пацијената са хипертензијом може се наставити као дио јатрогеног хиперкортикизма.

Пацијенте са ГФ ВДКН, најмање једном годишње, треба прегледати од стране кардиолога, према индикацијама ЕКГ, ехокардиографијом, дневним надзором крвног притиска и ЕКГ-а за правовремену дијагнозу и корекцију макроваскуларних компликација хипертензије.

6. Додатне информације које утичу на ток и исход болести

Трудноћа на ВДКН

Надгледање трудница са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе

  • Препоручује се да се трудноћа настави са терапијом ХА и МК у истим дозама које су коришћене пре трудноће. Повећање дозе ХА се показује само развојем знакова надбубрежне инсуфицијенције.

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Нажалост, учесталост трудноће и порођаја је низак код жена са класичним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе, посебно у случају губитка, упркос текућем третману ради успостављања фертилитета. Истовремено, главна улога имају психосоцијални фактори, слаба надокнада болести, као и последице неадекватне пластике НВО. У неким случајевима, чак и уз адекватну терапију, ВДКН треба да користи асистиране репродуктивне технологије за постизање трудноће.

Главна потешкоћа у управљању трудницама са класичним ВДКН формулама јесте то што током трудноће нивои андрогена постепено повећавају због повећања нивоа сексуалног везивања и везивања кортизола глобулина, тако да не постоје критеријуми за процену адекватности терапије. Бројни аутори предлажу да користе индикаторе 17ОНР, тестостерон и андростенедионе са учесталошћу од 1 на сваких 6-8 недеља и не процењују њихове апсолутне вредности, већ динамику промене. Други предлажу да се фокусирају само на клиничке знаке: знаци угроженог спонтаног побачаја, хипо- или хиперкортицизма или промјена у крвном притиску.

Обично, пацијенти добијају исту дозу глукокортикоида као пре трудноће, док је минералокортикоидна доза понекад захтијевати повећање у другом тромесечју трудноће уз развој ортостатске хипотензије. Жене са УДЦХ-ом су у ризику од развоја гестационог дијабетеса, тако да је током трудноће неопходно извршити темељну контролу гликемије и нормалне вредности (влажна плазма глукоза мања од 5,1 ммол / л) - тест толеранције глукозе у трајању од 24-28 недеља.

Током порођаја, препоручује се да се хидрокортизон (хидрокортизон натријум сукцинат) хидролизира парентерално 50 мг интрамускуларно или интравенозно, а затим, ако је потребно, примењује се 50 мг сваких 4-6 сати, након чега следи враћање у орални лек 1-2 дана. Ако је жена прошла пластичну хирургију невладине организације, препоручује се достава царским резом како би се смањила траума током порођаја.

  • Када се трудноћа не препоручује употреба ХА лекова који пролазе кроз плаценту, као што је дексаметазон

Ниво кредибилитета препорука Ц (ниво поузданости доказа - 1)

Коментари: Од свих лекова глукокортикоиди се не смеју користити током трудноће, декаметхасоне, који није инактивиран ензимом плаценте 3? -Хидрокистероид дехидрогенасе и непромењеним пролази у крв фетуса. Преостали глукокортикоиди важе за употребу.

Надгледање трудница са неквалитетним облицима дефицијенције 21-хидроксилазе

При планирању трудноће и преношењу пацијента из ЦОЦ у ХА, главни критеријум компензације је враћање спонтане овулације и почетак трудноће. Након појаве, доза ХА се обично не прилагођава, никакви лабораторијски параметри нису проучавани. Као и код класичних форми ВДКН, дексаметазон је непожељан за употребу, јер се слободно пролази кроз плаценту у крв фетуса. Неопходно је запамтити повећани ризик развоја трудница са некласицним облицима гестационог дијабетес мелитуса и спровести испит према препорукама прихваћеним у Руској Федерацији.

Испорука се врши према општим породничким индикацијама. На дан порођаја, за жене које су као резултат теста са тетрацосактидом откриле неадекватно повећање кортизола (мање од 500 нмол / л), парентерални хидрокортизон треба ињектирати. Након рађања на планирани начин, ендокринолози доносе одлуку о потреби даљег лијечења пацијента уз помоћ ХА или могућности његовог постепеног отказивања. [27,28,29,30-35]

Критеријуми за оцјену квалитета његе

Ниво вјеродостојности доказа

Ниво препорука о кредибилности

Истраживање нивоа 17-оксигестероне (17-ОПГ) крви

Истраживање нивоа тестостерона у крви код жена

Истраживање је извршено на нивоу директног ренина у крви или је активност плазме ренин утврђена у хипертензивним и усамљеним облицима ВДЦХ-

Ултразвучна студија или мултиспирална компјутеризована томографија надбубрежних жлезда извршена је да се одреде формирање секундарног волумена у случајевима продужене декомпензације у анамнези код пацијената са класичним облицима КДЦН

Изведен ултразвучни преглед мушких скроталних органа

Ултразвучни преглед карличних органа, консултација гинеколога са женама

Употреба и / или прилагођавање дозе глукокортикоида

Постављање и / или прилагођавање дозе минералокортикоида

Извршена је процјена компликација доживотне замјенске терапије с глукокортикостероидима: консултација са гастроентерологом, студија нивоа калцијума, фосфора, серумске глукозе

Консултације кардиолога у случају хипертензивне форме ВДКН

Референце

1. Савезне клиничке смернице - протоколи за управљање пацијентима са урођеном дисфункцијом надбубрежног кортекса у детињству, Проблеми ендокринологије бр. 2, 2014, 42-50;

2. Конгелитална адренална хиперплазија услед недостатка стероида 21-хидроксилазе: смерница клиничке праксе за ендокрино друштво Јоурнал оф Цлиницал Ендоцринологи Метаболизам, септембар 2010, вол. 95 (9): 4133-4160;

3. Спеисер ПВ, Дупонт Б, Рубинстеин П, Пиазза А, Кастелан А, Нев МИ 1985 Висока учесталост дефицита не-класичног стероида 21-хидроксилазе. Ам Ј Хум Генет 37: 650-667

4. Сазонов А.И. "Соматски статус и метаболички поремећаји код одраслих пацијената са различитим облицима ДЦЦХ", дисертација за степен кандидата за медицинске науке, Москва, 2013;

5. Аззиз Р, Хинцапие ЛА, Кноцхенхауер ЕС, Деваилли Д, Фок Л, Боотс ЛР 1999 Скрининг фор нон-цлассицал адренал хиперпласиа витх 21-хидрокиласе дефициент хиперандрогениц вомен: проспецтиве студи. Фертил Стерил 72: 915-925;

6. Бидет М, Белланн - Цхантелот Ц, Галанд-Портиер МБ, Тарди В, Биллауд Л, Лаборде К, Цоуссиеу Ц, Морел И, Ваури Ц, Голмард ЈЛ, Цлаустре А, Морнет Е, Цхакхтоура З, Мовсзовицз И, Бацхелот А, Тоураине П, Куттенн Ф 2009 Клиничка и молекуларна карактеризација кохорте од 161 неповезане жене са некласицном конгениталном хиперплазијом надлактице због недостатка 21-хидроксилазе и 330 чланова породице. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 94: 1570-1578;

7. Халазз З, Гарами М, Хомоки Ј, Фекете Г, Сикхома Ј 2003 Лимитед. Е кп Цлин ендокринол дијабетес 111: 27-32;

8. Биде М, Беллан? -Цхантелот Ц, Галанд-Портиер МБ, Голмард ЈЛ, Тарди В, Морел И, Цлауин С, Цоуссиеу Ц, Боудоу П, Мовзовицз И, Бацхелот А, Тоураине П, Куттенн Ф 2010 Плодност код жена са нонцлассицал цонгенитал хиперпласиа оф тхе адренал гланд дуе то дефициенци оф 21-хидрокиласе. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 95: 1182-1190;

9. Моран Ц, Аззиз Р, Веинтроб Н, Витцхел СФ, Рохмер В, Деваилли Д, Марцондес ЈА, ​​Пугеат М, Спеисер ПВ, Пигнателли Д, Мендонца ББ, Бацхега ТА, Есцобар-Морреале ХФ, Цармина Е, Фруззетти Ф, Келестимур Ф 2006 Репродуктивни исходи жена са нонцлассиц адреналном хиперплазијом са 21-хидроксилазом. Ј Цлин Е ндоцринол Метаб 91: 3451-3456;

10. Нови МИ 2006. Обимно клиничко искуство: нонцлассицал дефициенци оф 21-хидрокиласе. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 91: 4205-4214;

11. Риепе ФГ, Кроне Н, Виеманн М, Партсцх ЦЈ, Сиппелл ВГ 2002 Управљање конгениталном хиперплазијом надлезности: резултати упитника ЕСПЕ. Хорм Рес 58: 196-205;

13. Цхармандари Е, Маттхевс ДР, Јохнстон А, Броок ЦГ, Хиндмарсх ПЦ 2001 Серум кортизол и 17-хидроксипрогестерон у класичном недостатку 21-хидроксилазе: да ли је тренутна терапија замене? Ј Цлин Ендоцринол Метаб 86: 4679-4685;

14. Росенфиелд РЛ 2002 Концентрације кортизола у серуму и 17-хидроксипрогестерон код деце са класичном конгениталном хиперплазијом надлактице. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 87: 2993;

15. Спритзер П, Биллауд Л., Тхалабард ЈЦ, Бирман П., Мовсзовицз И, Раук-Демаи МЦ, Цлаир Ф, Куттенн Ф, Мауваис-Јарвис П 1990. Ципротероне ацетате против третмана хидрокортизоном код хиперплазије адреналина. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 70: 642-646;

16. Мерке ДП, Борнстеин СР 2005 Конгенитална хиперплазија надлактице. Ланцет 365: 2125-2136;

19. Зиммерманн А, Алригадез-Сидо П, АлКхзоуз Ц, Патберг К, Буцерзан С, Сцхулзе Е, Зиммерманн Т, Россманн Х, Геисс ХЦ, Лацкнер КЈ, Вебер ММ. Промене у метаболизму липида и угљених хидрата код пацијената са класичном конгениталном хиперплазијом надлактице услед недостатка 21-хидроксилазе. Хорм Рес Педиатр. 2010; 74 (1): 41-9;

20. Бацхелот А, Цхакхтоура З, Самара-Боустани Д, Дулон Ј, Тоураине П, Полак М. хидрохидасе дефициенци. Инт Ј Педиатр Ендоцринол. 2010;

21. Барзон Л, Сонино Н, Фалло Ф, Палу Г, Босцаро М 2003 Преваленца и надбубрежне надражаје. Еур Ј Ендоцринол 149: 273-285;

22. Варан А, Унал С, Руацан С, Видинлисан С 2000 Адренокортикални карцином повезан са адреногениталним синдромом код детета. Мед Педијатр Онкол 35: 88-90

23. Хаг ВМ, Адамс Ј, Родда Ц, Броок ЦГ, де Бруин Р, Грант ДБ, Јацобс ХС 1990 Преваленца полицистичких јајника код пацијената са конгениталном хиперплазијом надлактице и њиховим блиским рођацима. Клин Ендокринол (Окф) 33: 501-510;

24. Бриан СМ, Хонор ЈВ, Хиндмарсх ПЦ 2009 Управљање промењеним фармакокинетиком хидрокортизона користећи континуирану субкутану инфузију хидрокортизона. Ј Цлин Ендоцринол Метаб;

25. Цабрера МС, Вогиатзи МГ, Нев МИ 2001 Дугогодишњи исход код одраслих мушкараца са класичном конгениталном хиперплазијом надлактице. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 86: 3070-3078;

26. Цлаахсен-ван дер Гринтен ХЛ, Оттен БЈ, Хермус АР, Свееп ФЦ, Хулсберген-ван де Каа ЦА 2008 Тестицуларни тумор почивали на надлактици. Фертил С терил 89: 597-601;

27. Хагенфелдт К, Јансон ПО, Холмдахл Г, Фалхаммар Х, Филипссон Х, Фрис? Н Л, Тхоре? Н М, Норденскј? Л А 2008 Хиперплазија адреналина на плодност услед недостатка 21-хидроксилазе. Хум Репрод 23: 1607-1613;

28. Фаизулин АК, Батигин МП, Глибина ТМ, Схкитир З.В. Савремене методе хируршке корекције спољашњих гениталних малформација код дјевојчица са урођеном дисфункцијом надбубрежног кортекса. Андрологија и генитална хирургија, 2011.-Н 3.-С.69-73;

29. Цастерас А, Десилва П, Румсби Г, Цонваи ГС 2009 Реактивација надбубрежне хиперплазије (ЦАХ): Цлин Е ноцринол (Оксф) 70: 833-837;

30. Ло ЈЦ, Сцхвитзгебел ВМ, Тиррелл ЈБ, Фитзгералд ПА, Каплан СЛ, Цонте ФА, Грумбацх ММ 1999 Обичајна преосетљивост жена код деце због недостатка 21-хидроксилазе. Ј Цлин Е ндоцринол Метаб 84: 930-936;

31. Меиер-Бахлбург ХФ, Долезал Ц, Бакер СВ, Нев МИ 2008, Хиперплазија надбубрежне адреналине. Арцх Сек Бехав 37: 85-99;

32. Зубкова Н.А., Дворианцхиков Н.В., Окулов А.Б., Касаткина Е.П. Психосексуални статус пацијената са урођеном дисфункцијом надбубрежног кортекса. Успјех теоријске и клиничке медицине: материјали научних истраживања РМАПО. - Москва. - 2003. - стр. 228-229;

33. Мејер-Бахлбург ХФ 1999. Здравствени квалитет живота у интерсексуалности. Ацта Паедиатр Суппл 88: 114-115;

34. Конгенитална дисфункција скрининга, дијагнозе, лечења надбубрежног кортекса (адреногениталног синдрома). Андреева, ЕН, Узхегова, Зх.А., Методические препоръки, Москва, 2010;

35. Дедки И.И., Краснополскиј В.И., Сукхик Г.Т. Руски национални консензус "Гестацијски дијабетес мелитус: дијагноза, лечење, постнатални мониторинг" Диабетес меллитус. 2012; (4): 4-10

Додатак А1. Састав радне групе

Руководиоци:

ИИ Дедов, професор, академик Руске академије наука, председник руске асоцијације ендокринолога, главни слободни специјалиста, стручни ендокринолог Министарства здравља Русије, директор Ендокринолошког научног центра Министарства здравља Руске Федерације, Москва

Мелницхенко Г.А., академик РАС, проф. Одељење за ендокринологију, Медицински факултет, Први Московски државни медицински универзитет. И.М. Сецхенов, директор Института за клиничку ендокринологију, Центар за ендокринолошка истраживања, Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Аутори текста:

Моласхенко Н.В., доктор наука, водећи научник Одељење за терапијску ендокринологију, ФСБИ "Центар за ендокринолошка истраживања" Министарства здравља Руске Федерације, Москва

ЕА Тросхина, доктор медицинских наука, професор, шеф одсека за терапијску ендокринологију, ФСБИ "Центар за ендокринолошка истраживања" Министарства здравља Руске Федерације, Москва

Сазонов А.И., доктор терапијског одељења, ФСБИ Научни центар за породништво, гинекологију и перинатологију. Ацад. В. И. Кулакова, Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Ж. А. Узхегова, докторка одељења за ендокрину гинекологију, Центар за ендокринолошка истраживања, Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Стручњаци који су учествовали у дискусији и одобравању клиничких смерница:

Андреева ЕН, доктор медицинских наука, професор Одељења за репродуктивну медицину и хирургију СБЕИ ХПЕ "Московски државни медицински и стоматолошки универзитет. А.И. Евдокимова "глава. Деп. Ендокрин гинекологија, Центар за ендокринолошка истраживања, Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Антсиферов МБ, доктор медицинских наука, професор, главни доктор ендокринолошког диспанзера Министарства здравства града Москве, главни ендокринолог Града Москве Бириукова ЕВ, доктор медицинских наука, професор Одељења за ендокринологију и дијабетологију А.И. Евдокимова, Москва

Калинцхенко Н.Иу., Пх.Д., Водећи истраживач одељења тироидидеологије, репродуктивни и соматски развој ФСБИ "Центар за ендокринолошка истраживања" Министарства здравља Руске Федерације, Москва

Карева МА, кандидат медицинских наука, шеф јединице за ендокрини тумор ФСБИ "Центар за ендокринолошка истраживања" Министарства здравља Руске Федерације, Москва

Киселева ТП, професор Одељења за унутрашње болести и ендокринологију Уралског државног медицинског универзитета, главни ендокринолог Уралског федералног округа, Јекатеринбург

Панцхенкова ЛА, докторат, професор, департман болничној терапии № 1, Московскиј државниј медицинскиј университет; А.И. Евдокимова, Москва

Романтсова ТИ, доктор медицинских наука, професор Одељења за ендокринологију, СБЕИ ХПЕ "Први Московски државни медицински универзитет. И.М. Сецхенов "Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Сергеева-Кондрацхенко М.Иу., доктор медицинских наука, професор, одсек за терапију, општу праксу, ендокринологију и гастроентерологију, Пенза

Соснова Ие.А., професор Одељења за акушерство и гинекологију, Први Московски државни медицински универзитет именом И.М. Сецхенов ", Москва Москва

Суплотова Л.А., МД. Професор Терапије, са курсевима ендокринологије, функционалне и ултразвучне дијагностике, ФПК и ППС ВПО "Туменског државног медицинског универзитета" Министарства здравља Руске Федерације, главног ендокринолога Тиуменског региона, Тјумен

Уварова Е.В., МД. шеф Одјељења за дјецу и адолесценте, истраживачки центар за акушерство, гинекологију и перинатологију. Ацад. В.И. Кулакова из Министарства здравља Руске Федерације, професор Одељења за акушерство, гинекологију, перинатологију и репродуктологију факултета за постдипломско стручно образовање доктора Првог државног медицинског универзитета именом И.М. Сецхенов ", главни специјалиста гинекологије за децу и омладину, Министарство здравља Руске Федерације, председник Међурегионалне јавне организације" Удружење педијатара и адолесцентних гинеколога ", Москва

Кхалимов Иу.Сх., професор, руководилац Одељења за војно теренске терапије Војномедицинске академије. С.М. Киров, главни слободни ендокринолог Комитета за здравствену заштиту Владе Санкт Петербурга

Рецензенти:

Фадеев В.В., професор, шеф Одељења за ендокринологију, Први државни медицински универзитет именом И.М. Сецхенов, Москва

Гринева, ЕН, професор, докторат, директор Института за ендокринологију, Федерална државна буџетска институција "Северозападни савезни центар за медицинска истраживања. В.А. Алмазов, Министарство здравља Руске Федерације, проф. одељења факултетске терапије са курсом ендокринологије, кардиологије, функционалне дијагностике и клинике медицинског факултета Државног буџетског образовног завода Украјине "Први државни медицински универзитет у Санкт Петербургу именовани по ацад. И.П. Павлова "Министарство здравља Руске Федерације, Санкт Петербург

Аутори прогласе одсуство отворених и потенцијалних сукоба интереса који се односе на објављивање ових клиничких смерница.

Додатак А2. Методологија за израду клиничких смерница

Циљна публика ових клиничких препорука:

Клиничке смернице су засноване на постојећем консензусу и препорукама: "Савезне клиничке смернице - протоколи за управљање пацијентима са урођеном дисфункцијом надбубрежног кортекса у детињству", 2014; дисертатионал ворк Сазонова А.И. "Соматски статус и метаболички поремећаји код одраслих пацијената са различитим облицима ЦДЦХ-а", 2013; Конгенитална адренална хиперплазија услед недостатка стероидне 21-хидроксилазе: смерница клиничке праксе за ендокрино друштво Јоурнал оф Цлиницал Ендоцринологи Метаболизам, септембар 2010, вол. 95 (9): 4133-4160; систематске прегледе, мета-анализе и оригиналне чланке, као и научне радове о овом питању у Руској Федерацији и другим земљама.

Методе које се користе за процену квалитета и снаге доказа:

  • Конзензус стручњака
  • Процена важности према нивоима доказа и оцена препорука (приложено).

Табела П1 Нивои кредибилности доказа са назнаком кориштене класификације нивоа вјеродостојности доказа (ЦА)

Левел

Извор доказа

И (1)

Проспективне рандомизоване контролисане студије.

Довољна количина истраживања са довољно снаге, која укључује велики број пацијената и добијање велике количине података.

Најмање једно добро организовано рандомизовано контролисано испитивање.

Репрезентативни узорак пацијената.

ИИ (2)

Потенцијал са или без рандомизације са ограниченим подацима.

Неколико студија са малим бројем пацијената.

Добро организована перспективна студија кохорте.

Мета-анализе су ограничене, али се спроводе на добром нивоу.

Резултати нису репрезентативни за циљну популацију.

Добро организоване студије случајне контроле.

ИИИ (3)

Не-рандомизоване контролисане студије.

Студије са недовољном контролом.

Рандомизоване клиничке студије са најмање 1 значајним или најмање 3 мање методолошке грешке.

Ретроспективне или опсервационе студије.

Низ клиничких опсервација.

Неконзистентни подаци који не дозвољавају да формирају коначну препоруку.

ИВ (4)

Стручно мишљење / подаци из извештаја стручног одбора, експериментално потврђени и теоретски поткрепљени.

Табела А2: Нивои убедљивих препорука са индикацијом кориштене класификације нивоа кредибилности препорука

Левел

Опис

Дешифровање

А

Препорука је заснована на високом нивоу доказа (најмање 1 убедљиво објављивање доказа Ниво И, показујући значајну предност ризика од ризика).

Прва метода / терапија;

или у комбинацији са стандардном техником / терапијом.

Б

Препорука је заснована на просечном нивоу доказа (најмање 1 убедљивог објављивања доказа ИИ нивоа, показујући значајну предност над ризиком).

Метода друге линије / терапија; било у случају одбијања, контраиндикације или неуспјеха стандардног поступка / терапије. Препоручује се надгледање нежељених догађаја.

Ц

Препорука је заснована на слабом нивоу доказа (али најмање 1 убедљивог објављивања доказа ИИИ нивоа који показују значајну предност над ризиком) или

нема убедљивог доказа о било каквим користима или ризицима)

Нема приговора на овај метод / терапију

Не постоји приговор на наставак овог поступка / терапије.

Препоручује се у случају одбијања, контраиндикације или неуспеха стандардне методе / терапије, под условом да не постоје нежељени ефекти.

Д

Недостатак убедљивог нивоа доказа И, ИИ или ИИИ, који показује значајну предност над ризиком,

убедљив ниво И, ИИ или ИИИ доказа, који показују значајну супериорност ризика од користи.

Поступак за ажурирање клиничких смерница - ревизија 1 пут за 5 година.

Додатак Б. Алгоритми управљања пацијентом

Алгоритам за управљање одраслим пацијентима са класичним облицима дефицита хидроксилазе 21

Алгоритам за управљање одраслим пацијентима са не-класичном дефицијенцијом од 21 хидроксилазе (нВДЦХ)

Додатак Б. Информације о пацијенту

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДКН) - болест повезана са повредом надбубрежних жлезда. Надбубрежне жлезде (НП) - упарени органи малих димензија, који се налазе у близини бубрега. Састоје се од 2 главна дела: унутрашњи дио је медулла, производи адреналин и ова функција није оштећена са ВДКН. Спољни слој - кортикални слој, ту се јављају повреда, што доводи до развоја ВДКН-а.

У кортикалном слоју произведени су хормони (стероиди) који подржавају основне виталне функције тела. Ови хормони су изведени из холестерола компликованом, процес више корака и коначно произведена у кортикалне слоју 3 групе хормоне цортисол, алдостерона, мушких полних хормона (андрогени).

Кортизол регулише рад скоро свих телесних система: циркулацију крви, одговор на стрес (укључујући инфекцију, трауму) и још много тога.

Алдостерон: одговоран је за одржавање нормалних нивоа супстанци као што је калијум, натријум.

Андрогени: произведени су у НП иу мушкарцима и женама, утичу на репродуктивно здравље.

Рад НП-а контролише мозак (хипофиза, хипоталамус). Када кортизола ниво недовољне за нормалну функцију тела, се "признаје" од хипоталамуса, хипофизе и сигнал се преноси у њему почиње да произведе хормон кортикотропни (АЦТХ), која делује на коре надбубрега - кортизол релеасе јавља. Када тело достигне нормалне нивое кортизола, стимулација стопала хипофизе и продукција АЦТХ смањује. Ако пацијент узима лекове глукокортикостероиде (синтетички кортизол) у таблете, ињекције, онда хипоталамус, под утицајем ових лекова, смањује производњу АЦТХ од стране хипофизе, НПс нису стимулисани АЦТХ-ом, а синтеза кортизола у људском тијелу је смањена. Ако се терапија из неког разлога дуго проводи у великим дозама, синтеза "његовог" кортизола је прекинута.

Као што је већ поменуто, процес формирања хормона у ГП је процес који се састоји од више корака и у свакој фази његовог сопственог ензимског дјеловања. Ако најмање један ензим не ради исправно, ВДКН се развија. На крају, када се јавља ВДЦХ, у телу кортизола недостаје образовање, ау неким случајевима алдостерон и андрогени се синтетишу у телу у повећаном износу. Са ниским нивоом кортизола код пацијената са ЦДЛИ, ниво АЦТХ се повећава, који покушава да "стимулише" рад НП кортекса и дође до прекрштања (хиперплазије) НП ткива.

Скоро 90% ВДКН повезан са прекидањем ензима који се зове 21-хидроксилазе. Ово је због различитих мутација у ген који је "одговоран" за рад ензима. Они. ВДКН је генетски утврђена болест! Са готово потпуним поремећајом ензима - класични облик ВДКН-а се развија. Класични ВДКН је 2 врсте (облика) болести: вирил (недостатак кортизола, формирање нормалног алдостерона, изражено повећање андрогена у организму) и губитак (недостатак кортизола + недостатак алдостерона, изразито повећање андрогена)). У случају непотпуног кршења ензима - постоји некласични облик ВДКН (само прекомерно формирање андрогена, кортизола, алдостерона је нормална)

Класични облик ВДКН-а је дијагностикован од рођења, у Руској Федерацији од 2006. године уведен је преглед новорођенчади за ову болест. У новорођенчадима са облику губитка соли без лијечења, губитак апетита, губитак тежине и повраћање (кризе које ослобађају сољу). Код новорођенчади, због неисправности НП-а и формирања великог броја андрогена, спољашњи сполни органи мушкараца се мењају, што у неким случајевима захтева и пластичну хирургију. У случају вирилног облика, нема кризе за смањење губитака, дјевојчице имају знаке спољашњих гениталних поремећаја, дјечаци у доби од 2-4 године показују знаке брзог раста и пубертета. Деца без лечења прво надмашују своје вршњаке у расту, али андрогени доприносе брзом затварању зона раста у костима и, коначно, раст пацијената је низак.

Некласички облик ВДКН-а се дијагностикује код младих жена или адолесцената када се прегледа за неправилне менструалне циклусе или прекомерна тјелесна коса. Код мушкараца, ово стање не изазива никакве клиничке знаке и није дијагностиковано.

Дијагноза ВДКН се врши на основу свеобухватног прегледа, укључујући проучавање нивоа хормона, у неким случајевима на тесту са АЦТХ, генетском анализом, ултразвуком, ЦТ / МРИ.

Дјеца и одрасли са класичним облицима ВДКН треба лијечити животом таблете које садрже кортизол - глукокортикоиде. У континуираном третману, ниво АЦТХ и андрогена у НП је нормализован, а ниво кортизола у крви је нормализован. Када се облик болести смањује, препарати алдостерона се додатно прописују. Треба запамтити да је кортизол важан за тело у било којој стресној ситуацији: код болести, повреда, хируршких интервенција. Када ВДКН у надбубрежним жлездама пацијената не дође до нормалне формације кортизола, стога је у стресним ситуацијама неопходно повећати доза глукокортикоида или унети их интрамускуларно или интравенозно. Јасни алгоритам дјеловања треба да пружи лекар пацијента.

Пацијенти са нонцлассицал формом ВДКН захтевају индивидуални приступ. Код већине пацијената главна тужба је прекомерни раст косе на тијелу, док менструални циклус може бити нормалан и неплодност можда неће бити. У таквим случајевима препоручује се коришћење различитих начина уклањања длака. У случају када пацијенти имају проблема са зацетком или преношењем трудноће или изричито кршењем менструалног циклуса - решено је питање постављања глукокортикоида или оралних контрацептива.

Треба напоменути да дозу лекова појединачно бира ендокринолог под контролом хормонских крвних тестова. Динамичко испитивање одраслих пацијената, по правилу, обавља се 1-2 пута годишње. Неопходно је спровести истраживања ради откривања компликација болести или посљедица неправилног лијечења (стање гастроинтестиналног тракта, посматрање офталмолога, гинеколошко-андролошки преглед)

Одрасли пацијенти са УРЦЦ природно покрећу питања везана за могућност да њихова дјеца наследјују болест. Када се сперме и мајчино јаје спаја, фетални геном се формира. Свака ћелија фетуса садржи 23 паро хромозома, са једним хромозомом од пар од мајке, а друга од оца. Болест се развија ако 2 хромозома садрже оштећени ген (2 мутације), ако се открије само 1 мутација (један хромозомски ген је оштећен), онда се ово стање назива "здравим носачем". Сада размислите о ситуацији када је у брачном пару један од партнера болестан ВДКН. Ако је други партнер здрав, онда ће се само 1 ген са мутацијом пребацити на дијете и дете ће бити здраво. Ако је партнер болесан са ВДКН-ом или је здрав превозник, онда је ситуација рођења детета са ВДЦХ могућа. Дакле такви парови требају генетско саветовање и скрининг партнера за мутацију генског ензима 21-хидроксилазе.

Уобичајена ситуација са ВДКН-ом је психолошки проблем. Ова болест је свакако стресна за чланове породице и одрасле пацијенте. Специјализована психолошка помоћ у многим земљама је саставни део рада са пацијентима са ОДКН-ом.

У закључку бих желео да кажем да је ВДКН болест за лечење. Са адекватном терапијом и квалитетним надзором пацијената, они воде нормалан животни стил, у потпуности се социјално прилагођавају, добијају образовање, стварају породице, подижу децу.

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Ако не можете затрудњети читаву годину или вишеНеугодна ситуација, када жена не може затрудњети годину дана или више, може се десити не само код жена старијих од 35 година, када се због старосне плодности природно смањује, али и код веома младих жена у узрасту.

Недостатак андрогена у хипергонадотропном (примарном) хипогонадизму изазива дисфункција тестиса, као главни орган који синтетише андрогене. Према принципу повратних информација (слика 1), хипофизна реакција реагује на инсуфицијенцију сексуалних хормона повећаном синтезом хормона ЛХ и ФСХ, тзв.

Људски ендокрини систем има комплексну структуру, одговоран је за регулацију хормонске позадине и састоји се од неколико органа и жлезда, међу којима је важно место заузимају штитне жлезде, панкреас и надбубрежне жлезде.