Главни / Тестови

Лабораторијска дијагноза некласичних облика конгениталне дисфункције кортекса надлактице.

Аутори: Иузхакова Н. Иу., Макарова О. Б.

Магазин "Директор шефа КДЛ-а"

У последњој деценији значајно је повећан интерес за некласицним облицима урођене дисфункције надбубрежног кортекса (ЦДМА) и њиховог утицаја на репродуктивну функцију човека. Преваленца класичних форми АЕЦД-а у различитим популацијама варира у великој мери: од 1: 280 међу Аласканским Ескимосом до 1: 18.000 у Јапану. Препозната је "светска" фреквенција класичних облика ВДЦХ: 1: 14,199 новорођенчади. У европским земљама међу белом популацијом, препознат је појава некласицног облика ВДК од 1: 1 000.

ВДЦН (адреногенитални синдром, конгенитална адренална хиперплазија) је група болести са аутосомним рецесивним начином наслеђивања која је резултат недостатка једног од шест ензима потребних за синтезу кортизола у надбубрежним жлездама. Најчешћи (95% случајева) ензимски дефект стероидогенезе је дефицијент 21-хидроксилазе. Ензим 21-хидроксилаза катализује и конверзију 17-хидроксипрогестерона (17-СНП) у 11-деоксикортизол, прекурсор кортизола, и претварање прогестерона у деоксикортикостерон, прекурсор алдостерона. Болест је узрокована мутацијама у ЦИП21 гену који кодира 21-хидроксилазни ензим. Низак ниво 21-хидроксилазе доводи до недовољне синтезе кортизола. Као резултат недостатка кортизола, надбубрежни кортекс стимулише адренокортикотропним хормоном (АЦТХ), што доводи до повећања и акумулације прекурсора - 17-СНП-ова, 17-хидроксипрегненолона и његовог правца до синтезе андрогена (слика 1). Прекомерност андрогена доводи до вирилизације и формирања бисексуалне структуре гениталних органа код новорођенчади и убрзаног раста код деце оба пола - вирилног облика. Са потпуним губитком активности 21-хидроксилазе, поремећена је синтеза кортизола и алдостерона, што доводи до стварања тешке формулације соли са развојем кризе која губи соли (хипонатремија, хиперкалемија, ацидоза и губитак течности). Поред класичних вирусних и соли губитних облика болести са делимичним смањењем активности ензима, појављује се некласични облик, који може бити асимптоматичан или манифестован као симптом вишка андрогена.

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДЦН)

ВДЦН (урођена дисфункција надбубрежног кортекса) није једна болест, већ читава група наследних болести. Болест повезана са поремећеном синтезом надбубрежних хормона, назива се ВДКН. Здраво, драги читалац. Ви сте на блогу "Хормони су ОК!". Моје име је Дилиара Лебедева, ја сам аутор овог блога. Прочитајте о мени на страници "О аутору" да бисте ме боље упознали.

ВДЦН се наследи на аутосомалном рецесивном начину, тј. Болест се манифестује са истом фреквенцијом и код дечака и девојака. Адреногенитални синдром, хиперплазија надбубрежног кортекса су сви синоним за ВДКН.

У синтези хормона надбубрежних кортекса (кортикостероиди), који укључују кортизол, алдостерон и андрогене, укључени су бројни ензими. Генетски дефект у било ком од њих доводи до неког облика ове болести. Стога, постоји много различитих облика урођене хиперплазије, већина њих је некомпатибилна са животом. Дакле, новорођенчади са таквим обликима умиру убрзо након рођења.

У 90% случајева, конгенитална хиперплазија надбубрежног кортекса је узрокована дефектом ензима 21-хидроксилазе (П450ц21). Преостали облици ретко се налазе.

У овом чланку фокусирамо се на овај облик урођене дисфункције надбубрежног кортекса. Можете прочитати о другим облицима у чланку "Ретки облици конгениталне адреналне хиперплазије".

ВДЦН изазван дефектом 21-хидроксилазе

Код људи различитих националности, преваленција овог облика урођене дисфункције надбубрежног кортекса варира у великој мери. У белој трци недостатак 21-хидроксилазе се јавља у отприлике 1:14 000 новорођенчади. Овај индикатор је знатно већи код ашкеназских Јевреја - до 19% новорођенчади. Међу Ескимима Аљаске - 1 за 282 новорођенчад.

Како се развија ВДКН?

Због генетског поремећаја ензима смањује се само синтеза кортизола и алдостерона, што доводи до инсуфицијенције надбубрежне жлезде. Смањење надбубрежних хормона доводи до повећања АЦТХ (хипофизног хормона који регулише надбубрежне жлезде). АЦТХ, заузврат, узрокује адреналну хиперплазију и повећава синтезу андрогена.

Пошто 21-хидроксилаза није укључена у синтезу андрогена, нема блокова на синтези ових хормона, а њихова синтеза је побољшана акцијом АЦТХ. Као резултат повећања нивоа андрогена развија се хиперандрогенизам, који узрокује промене у гениталним органима, као и раст косе на нежељеним местима. Због тога се раније ова болест назива адреногениталним синдромом. Препоручујем да прочитате текст "Да ли је хирсутизам код жена увек патологија?", С којом можете процијенити степен хирсутизма и сазнати приближну природу повећане тјелесне косе.

Озбиљност симптома може бити различита. То зависи од обима дефекта 21-хидроксилазног ензима. У зависности од тежине дефекта, разликују се 3 варијанте ВДЦХ.

  1. Солтерари форм.
  2. Једноставна вирилна форма.
  3. Не-класични облик (постпубитални).

О сваком облику још више.

Солтер облик

Уз потпуну блокаду рада ензима 21-хидроксилазе развија се лемилни облик ВДЦХ. У овом облику, смањена је синтеза и глукокортикоида и минерокортикоида, чији су главни представници кортизол и алдостерон.

Са смањењем нивоа алдостерона, постоји губитак натријума и воде, стога је овај облик назван. То чини око 75% свих случајева конгениталне хиперплазије повезане са 21-хидроксилазним дефектом. Дакле, форма губитка соли је најчешћи облик ове болести.

У клиници обликовања губитака ВДКН разликују се 2 синдрома:

  1. Адренална инсуфицијенција
  2. Екцесс Андроген

Развој конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса почиње у развоју фетуса. Манифестације ове болести су већ приметне при рођењу.

Код девојака, изгледа:

Такозвани женски хермапхродитизам већ се налази у новорођенчади, пошто постоји вишак андрогена у развоју фетуса.

Женски хермапхродитизам је када је генотип женски, а гениталије се формирају према мушким типовима.

У девојци са ВДКН-ом, хермапхродитизам се може манифестовати на различите начине: од једноставног повећања клиториса до фузије лабија услед формирања псеудо-скротума и пениса-клиториса са рупом у уретри. Структура унутрашњих гениталних органа (вагина, утеруса и јајника) са дисфункцијом надбубрежне жлезде је увек нормална.

Дјечаци се манифестују на следећи начин:

Дечаци имају пораст величине пениса и хиперпигментацију скротума (тамни сротус).

Ако не започнете лечење, болест напредује брзо. Зона раста костију брзо се затвара, а пацијенти остају подмерјени. Код девојчица, под дејством вишка андрогена неће се појавити менструација.

Адренална инсуфицијенција се развија услед смањења синтезе кортизола и алдостерона. Симптоми неуспеха почињу да се манифестују још 2-3 недеље живота детета.

Код новорођенчади, адренална инсуфицијенција се манифестује споро сисањем, повраћањем, дехидратацијом и смањеном покретношћу као важним симптомом - повећањем хиперпигментације (затамњење коже). Можете прочитати више о манифестацијама инсуфицијенције надбубрежне жлезде у чланку "Инсуфицијенција надбубрежне жлезде".

Једноставан вирил облик

Уз умерено одржавану ензимску активност 21-хидроксилаза, инсуфицијенција надбубрежне жлезде се не развија. Али остаје исти наглашен вишак андрогена, што узрокује промене спољашњих гениталних органа, као у случају губитка.

Не-класични облик (пост пубертални)

Када је генетски дефект ензима незнатан, онда је смањење кортизола и алдостерона умерено. Због тога се АЦТХ мало повећава, што заузврат не у великој мјери повећава синтезу андрогена.

Стога, када се не развија нонцлассицал форма ВДНК надбубрежне инсуфицијенције, као и кршења структуре спољашњих гениталних органа при рођењу није откривена.

Патологија се открива када жена почиње испитати неплодност и поремећај менструације - у 50% случајева, за хирсутизам (повећан раст косе) - у 82% случајева, код акни - у 25% случајева.

Али понекад не може бити клиничких манифестација или смањења репродуктивне функције, односно, постоји генетски дефект, али није тако изражен да не изазива никакве значајне здравствене проблеме.

Дијагноза конгениталне адреналне кортикалне дисфункције

Као резултат блокаде синтезе кортизола и алдостерона, повећава се синтеза не само андрогена, већ и њихови претходници, с обзиром да повећани ниво АЦТХ (хипофизног хормона који утиче на надбубрежне жлезде) и даље пружа побољшану стимулацију надбубрежног кортекса.

Главни маркер ВДЦХ-а изазван дефектом 21-хидроксилазе је прекурсор кортизола 17-хидроксипрогестерон (17-ОХПг). Норм 17-ОХПг у крви - до 6 нмол / л.

Ако је ниво 17-ОХПг већи од 30 нмол / л, онда то потврђује присуство дефицијенције 21-хидроксилазног ензима. Код пацијената са класичним облицима ВДКН, ниво 17-ОХПг је већи од 45 нмол / л.

Ако ниво 17-ОХПг има граничну вредност (6-30 нмол / л), препоручује се 24-часовни тест са Синактеном (АЦТХ).

Пример је следећи. Након утврђивања базалног нивоа 17-ОХПг, 1 мг синацтхен-депот се убризгава у мишић, затим поновити 17-ОХПг након 24 сата. Ако ниво 17-ОХПг не прелази 30 нмол / л, онда се ова дијагноза може искључити.

Али у посљедње вријеме дошло је до неких проблема с тестом због недостатка лијека, тако да су сви пацијенти са упитним резултатима генетски испитивани због присуства мутација у ЦИП21 гену.

Поред повећања 17-ОХПг, овај облик ВДКН-а карактерише повећање андрогена: дехидроепиандростенедион-сулфат (ДЕА-Ц) и андростенедион.

А за форму губитка соли карактеристично је повећање активности ренина у плазми, што одражава недостатак алдостерона. Поред тога, са класичним облицима, ниво АЦТХ ће се повећати.

Ако је то конгенитална болест, како се то може открити код новорођенчади? За ову сврху се проводи неонатални преглед у нашој земљи, као иу развијеним земљама. Састоји се од узимања узорака крви из пете новорођенчета 4-5 дана и одређивања главног маркера ове патологије, тј. 17-ОХП, као у случају откривања урођеног хипотироидизма, фенилкетонурије и других конгениталних обољења.

ВДЦН третман

Пре свега, желео бих да кажем да лечење ове патологије лежи у доживотном уносу дроге, јер је дефект ензима генетичан и нема начина да се утиче на то.

У случају облике губитка соли и једноставног вирилног облика, деци добијају таблете хидрокортизона у дневној дози од 15-20 мг по квадратном метру површине тијела или преднизон - 5 мг по квадратном метру површине тијела у циљу лечења инсуфицијенције надлактице. Дозе су подељене тако да се 1/3 узима ујутру и 2/3 ноћу ради максималне супресије АЦТХ.

Флудрокортизон (минералокортикоид) у дози од 50-200 мг / дан такође се додаје у случају облаке који губи со.

Када је жена генотипирана, дијагноза се касни, а гениталије су већ развијене према типу мужјака, хируршка интервенција може бити неопходна за пластику спољашњих гениталних органа.

Уклањање нежељене косе врши се разним методама уклањања длака.

Некласички облик се третира када постоје изражене клиничке манифестације у облику козметичких дефеката (повећана тјелесна коса или акне), као и смањење репродуктивне функције.

У овом облику, 0,25-0,5 мг дексаметазона или 2,5-5 мг преднизолона се даје ноћу како би супримисала продукцију АЦТХ од стране хипофизе. Такође, акне и хирсутизам су добро третирани код жена са антиандрогеном, као што је ципротероне, који је део оралних контрацептивних средстава, на примјер, Диане-35.

Код мушкараца, некласични облик дефицита 21-хидроксилазе не захтева третман.

Прогноза

Прогноза у потпуности зависи од благовремености дијагнозе, која спречава изражене поремећаје у структури екстерних гениталних органа код дјевојчица. Адекватност терапије је такође важна, то јест, ако је доза лијекова недовољна или постоје знаци предозирања, онда већина пацијената остане кратка а жене имају маскулинизацију фигуре.

Све ово доводи до кршења психосоцијалне адаптације. Али уз адекватан третман, чак и код жена са формом губитка соли могуће је нормално почети и трудноћа трудноће.

Са топлином и негом, ендокринолог Дилиара Лебедева

Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса: облици болести, узроци, лечење и прогноза

Адреногенитални синдром је група наследних ензимопатија развијених на позадини проблема са синтезом кортикостероида. Конгенитална дисфункција надбубрежног кортекса (ВДЦН) негативно утиче на тело.

Док дете расте и развија, клиничка слика постаје израженија, појављују се проблеми са психосоцијалном адаптацијом. У раду су описани разлози, карактеристични знаци насљедне болести, дијагнозе и методе терапије.

ВДКН Формс

Адреногенитални синдром - патологија која се јавља када је погрешна синтеза кортикостероида.

У већини случајева (до 90%), негативни симптоми се развијају у позадини недовољне производње 21-хидроксилазе.

Гломерули надбубрежног кортекса садрже високу концентрацију ензима.

Без довољне производње важне супстанце, оптимална синтеза хормона је немогућа: кортизол, алдостерон.

Аутосомни рецесивни генетски поремећаји изазивају промену облика и величине екстерних гениталних органа код дечака и девојака.

Без терапије одржавања, развија се одговарајући третман, репродуктивни поремећаји.

Негативни процеси почињу са раним периодом развоја фетуса, напредовањем патолошких промјена након рођења.

Прочитајте о инфаркту хипофизе или тзв. Шиханском синдрому, погледајте везу.

О примарном хипербалансираном или о такозваном Синдпо Рому погледајте овде.

Солтер форм вдн

Клинички знаци против недостатка кортизола и алдостерона код новорођенчади:

  • дехидратација;
  • повећање адинамиа;
  • споро сисање дојке;
  • прекомерна пигментација;
  • повраћање;
  • развој метаболичке ацидозе;
  • поремећени нивои електролита.

Симптоми са вишком количине андрогена:

  • женски псеудо-хермапхродитизам се формира у фетусу у првим недељама током развоја трудноће. Маскулинизација гениталија је различитог степена: од умереног до израженог. Интерни генитални органи са адреногениталним синдромом не трпе;
  • Главни знаци губитка облика ВДКН код дјечака - хиперпигментација површине скротума, пенис се увећава. Зона раста костију код деце затворена су пре норме, одрасли мушкарци имају раст испод просјека;
  • негативни ефекти вишка андрогена код дјевојчица - примарна аменореја (одсуство менструације) са лошим функционирањем система хипофиза и јајника.

Не-класични облик

У детињству, лекари су приметили одсуство знакова инсуфицијенције надбубрежних и дефеката спољашњих гениталија.

Клиничке манифестације зависе од многих фактора, степен лезије у великој мјери варира.

Недостатак карактеристичних симптома отежава дијагнозу постпубберталног облика ВДКН.

Већина жена сазнаје о озбиљном генетичком поремећају приликом испитивања на позадини олигоменореје, хирсутизма, неплодности, тешких облика акни.

Једноставна вирусна форма вдц

  • синдром губитка се не развија;
  • лекари откривају умерени неуспјех 21-хидроксилаза;
  • тело производи прекомерну количину андрогена. Код мушкараца и жена постоје знакови који подсећају на манифестације маскулизације у облику губитка генетске патологије.

Разлози

Негативне промјене се развијају супротно синтези надбубрежних хормона.

Адреногенитални синдром је резултат недовољне производње 21-хидроксилазе и других ензима.

Дисфункција надбубрежног кортекса

ГЦС дефицијенција, вишак анрогена - узроци ендокриних поремећаја.

Синтеза кортикостероида изнад или испод нормале изазива појаву знакова маскулизације, проблема са способношћу да замисли и носи дете.

Симптоми

Манифестације ВДКН зависе од облика болести.

У самотном и једноставном вирилном облику, негативни симптоми се примећују од раног узраста, код дечака и девојака забиљежена је прекомерна маскулинизација.

Карактеристична карактеристика некласичног облика патологије је одсуство промена у структури гениталних органа, тело синтетизује недовољну количину кортикостероида.

Резултат хормонског дефекта је полицистични јајник, умерена манифестација хирсутизма, поремећена репродуктивна функција.

Са недостатком артеријске хипертензије од 11-хидроксилазе развија се у позадини акумулације деоксикортикостерона, појављују се знаци маскулизације и вирилизације.

Дијагноза и третман вдн

Када се абнормална структура гениталија открије код новорођенчета, лекари спроводе лабораторијске тестове за одређивање сексуалног хроматина. Важно је проучавати кариотип.

Маркер ВДКН - 17-ОХ-прогестерон. Са адреногениталним синдромом, ниво хормона више пута прелази норму. Студија пружа високе информације о другом или пети дан живота детета.

Анализе често показују низак ниво натријума, калијума и хлора.

Губитак соли нарушава равнотежу воденог електролита, проузрокује слабост мишића, поремећај срчаног мишића, конвулзије, повећан притисак.

Важно је да се ВДЦН разликује са истинским и лажним мушким хермапхродитизмом. У ту сврху, прописана је кариотинга и појашњење количине 17-ОХ-прогестерона у крви. Ако је додатна присуство хиперкалемије, лекари сумњају у развој пилоричне стенозе.

ВДЦН терапија

Дефект у производњи ензима је наследна патологија, немогуће је утицати на процесе. Из тог разлога, цео живот захтева терапију која има за циљ одржавање норме хормона у случају неисправности надбубрежних жлезда.

  • са једноставним вирусним и слањем губитком облика наследне патологије, хидрокортизон или преднизолон је прописан свакодневно. Дневна стопа је прекинута на одређени начин: једна трећина ујутру, две трећине дозе пре спавања. Оптимални режим таблета вам омогућава максимално потискивање АЦТХ;
  • Минералокортикоид Флудрокортизон - ефикасан лек за лечење надбубрежне инсуфицијенције. Композиција је прописана у облику конгениталне патологије која губи со;
  • у некласичном облику, ендокринолози препоручују терапију за уклањање акни и повећање телесне длаке: узимање антиандрогена као део оралних контрацептива. У случају квара менструалног циклуса, поремећаја репродуктивне функције, потребна је хормонска корекција. Да би се смањио ниво АЦТХ, прописани су кортикостероиди: преднизон или дексаметазон. Третман мушких пацијената са класичном формом генетске патологије се не спроводи;
  • са хирсутизмом (прекомерна космичност), епилација се врши примјеном савремених метода, зависно од зона раста длаке;
  • Хируршка корекција дечака и девојака са ВДН - заправо пластична је од гениталних органа - метода која омогућава исправљање различитих дефеката. Хируршко лечење врши се уз повећање клиториса и уз потпуну маскулинизацију гениталног подручја у доби од четири до шест година.

Чак и са развојем формулара за изношење губитака ВДКН, жена може носити и родити здраво дијете, под условом да се правовремена хормонска корекција комбинује са операцијама ради елиминације дефеката гениталија.

Погледајте овде узроке, симптоме и дијагнозу стерилизације хипералдокса.

Прогноза

Дете са ВДКН-ом посматрају неколико стручњака: ендокринолог, терапеут, психолог. Важно је смањити ризик од кризе у инсуфицијенцијама надбубрежне жлезде: према исказу лекар прописује веће дозе глукокортикостероида.

Приликом одабира оптималне дозе хормона, могуће је спријечити маскулинизацију фигуре код жена и кратки раст код мушкараца. Проблеми са психосоцијалном адаптацијом захтевају не само терапију лековима, већ и обуку код психолога.

Касна дијагноза проузрокује озбиљне неправилности у структури гениталија. Хируршки третман (гениталне пластичне операције) исправља недостатке.

Детекција конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса захтева пажњу на здравље и развој детета. Рана дијагноза је кључ за почетак правовремене терапије за корекцију ендокриних поремећаја, елиминацију знакова прекомерне маскулизације. Са одговарајућом подршком, смањује се ризик од проблема са репродуктивном функцијом, јавља се мање озбиљан хирсутизам и акне.

Урођена дисфункција надбубрежног кортекса код деце: етиопатогенеза, амбуланта, лечење

У чланку су истакнути принципи регулације стероидогенезе у надбубрежним жлездама у здрављу и патологији. Наведени су текући подаци о етиологији, патогенези, клиници, лечењу конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса код деце.

Она се бави правилима регулације стероидогенезе и надбубрежне средине. Приказани су савремени подаци о етиологији, патогенези, клиничкој презентацији, лечењу конгениталне адреналне хиперплазије.

Конгениталне адреналне хиперплазије (ВДКН, конгенитална вирилизинг адреналне хиперплазије, конгениталне адреналне хиперплазије) је наследна болест, која се заснива на ензимске дефекта стероидогенезе у разним фазама, што доводи до недостатка синтезе кортизола и / или алдостерона. Тренутно су добијени подаци о генетским недостацима ове болести, а развијени су и методе пренаталног и неонаталног скрининга за дефицијент 21-хидроксилазе. Правовремена дијагноза и правилан третман доприносе нормалном формирању физичког и сексуалног развоја.

Адренална физиологија

Надбубрежне жлезде чине два анатомска слоја: кортикална и медулла. Кортикално ткиво има три зоне које производе различите стероидне хормоне: гломеруларне, снопне и ретикуларне. Иницијална структура биосинтезе ових хормона је холестерол. Синтетизује се у надбубрежне жлезде из ацетата и делимично долази од микрочестица липопротеина ниске густине. Прегненолон је формиран из холестерола у митохондријама. У различитим зонама овај други пролази кроз различите трансформације.

У гломеруларној зони се формира прогестерон, а затим следи синтеза деоксикортикостерона (ДОЦ), једињења са умереном минералокортикоидном активношћу. Главни производ гломеруларне зоне је алдостерон са максималним минералокортикоидним ефектом. Алдостерон у бубрежним тубулама задржава натријум и уклања калијум.

Зона сноп прегненолон низом интермедијера је конвертовано у 17а-хидроксипрогестерон, други под дејством ензима 21-хидроксилазе конвертује у 11-деокицортисол, прекурсора кортизола.

Међу производима снопа и меш зони су Ц 19 стероиди имају андрогену активност, - Дехидроепиандростероне (ДХЕА), тестостерон,. Андрогена активност стероида надбубрежних жлезди углавном је због њихове способности да се претворе у тестостерон.

Неколико ензимских система су укључени у процес стероидогенезе. Биосинтеза кортизола и алдостерона захтева 21-хидроксилазу и 11-хидроксилазу, који се изражавају само у надбубрежним жлездама. Остали ензими су уобичајени за надбубрежне жлезде и гонаде [1]. Контролира глукокортикоидну функцију надбубрежних жлезда, адренокортикотропног хормона хипофизе (АЦТХ) према врсти повратне информације. Синтеза и лучење алдостерона зависе од ренин-ангиотензинског система, нивоа калијума у ​​серуму иу мањој мери на хипофизи.

Етиопатогенеза

Ензимски дефекти у ЦДМА су узроковани генским мутацијама. Тренутно смо идентификовали бројне тачкасте мутације у генима који одређују одређену мањак ензима, што корелира са клиничким глуцо- и минералокортикоидних мањак и озбиљност Вирилизација.

Надбубрежне жлезде луче стероиде, чији је једини супстрат холестерол. Под утицајем 11α-хидроксилазе, из њега се формирају сви прекурсори кортикостероида. Када дефект овог ензима разграђује синтезу адренокортикалних хормона - глукокортикоиди, минералокортикоиди, андрогена и формира Липоид адреналне хиперплазије, веома ретког облика болести. Скоро сви пацијенти умиру у раном детињству.

Кортизол, што је место синтезе адренокортикалних укључује ензим 17-хидроксилазе, 21-хидроксилазе, 3п-хидроксистероид дехидрогеназе (3β-ХСД), формирана путем интермедијарних производа 17а-размене оксигидропрогестерон и 11-деокицортисол.

Минералокортикоиди су под контролом 3β-ХСД, 21-хидроксилазе, 11β-хидроксилазе и синтетишу се у гломеруларној зони надбубрежних жлезда.

Синтеза Андрогена се јавља у ретикуларном слоју надбубрежног кортекса, а код већине пацијената са ВДКН-ом не болује.

У највећем броју случајева, откривен је недостатак ензима 21-хидроксилазе, што се дешава са учесталошћу 1:14 000 новорођенчади, ау Руској Федерацији 1: 9500. Дијагноза ове болести важна је од прве седмице дететовог живота. Остали облици ретке ВДКН: дефект СТАР, недостатка 11α-хидроксилазу, недостатком 17α-хидроксилазу, 3β-ХСД дефицит 21-хидроксилазу 11β-хидроксилазу недостатком, дефицит окидоредуцтасе [2].

Недостатак 11β-хидроксилазе узрокује кршење синтезе кортизола и доводи до прекомерне производње 11-деоксикортикостерона, што доприноси задржавању натријума и воде у телу. Артеријска хипертензија и вирилизација екстерних гениталних органа су типичан образац за овај облик ВДКН-а.

Ензим 3β-ХСД је укључен у биосинтезу минералокортикоида, глукокортикоида, андрогена. Код недостатка овог ензима, симптоми дехидратације и повраћања се развијају рано. Спољашње гениталије код дјевојчица и дјечака имају особине хермапхродитске структуре због недостатка активних андрогена.

Смањење активности 17-хидроксилазе доводи до оштећења синтезе кортизола и полних хормона, што узрокује неразвијеност спољашњих гениталија код дјечака и хипогонадизам код дјевојчица током периода пубертета.

21-хидроксилаза је укључена у биосинтезу кортизола и минералокортикоида. Уз умерени недостатак овог ензима, производња кортизола се смањује, што доводи до повећања секреције АЦТХ. Недостатак минерокортикоида често је праћен тешким недостатком 21-хидроксилазе. Смањена производња деоксикортикостерона и алдостерона стимулише активност ренина у плазми и, сходно томе, ангиотензин ИИ.

Када ВДКН дефецт наведене системе ензима, пружајући синтезу глукокортикоида у хипоталамус-хипофиза-адреналне осовине, од повратне аденохипофизи проузрокује прекомерно ослобађање АЦТХ, што доводи до значајног повећања кортизола или алдостерона прекурсора са вишком истовремену производњом надбубрежне андрогена.

Осим АЦТХ, хормони који стимулишу а- и β-меланоцит формирају се у базалним ћелијама аденохипофизе, чији је заједнички прекурсор проопиомеланокортин. Производња ове друге стимулише кортиколиберин, хормон хипоталамуса и инхибира га кортизол.

Клиничке карактеристике

У пракси доктора постоје три главне форме болести: вирилна, губљење соли, а најчешће хипертензивна.

Вирилни облик ВДЦХ-а се развија са умереним недостатком ензима 21-хидроксилазе и повезан је са деловањем надбубрежних андрогена, без изражених симптома глуко- и минералокортикоидне инсуфицијенције.

Активна вирилизација фетуса почиње 20-25 недеља гестације, када почиње хипоталамус-хипофизно-надбубрежна оса. На рођењу спољашња гениталија девојчица има хетеросексуалну структуру: различите степене клиторалне хипертрофије; спојене велике габове подсећају на скротум, што чини уобичајен отвор урогениталног система у основи клиториса - урогенитални синус. Код неких пацијената, пренатална андрогенизација је толико изражена да су вањске гениталије изузетно сличне мушким, а често дјевојчицама се дају мушки цивилни пол по рођењу. Хипертрофијски клиторис подсећа на нормалан пенис, урогенитални отворе се чешће отвара са дна трупа на различитим нивоима његове дужине, што доводи до дијагнозе "хипоспадија" [3].

Формирање екстерних гениталних органа код дјечака се јавља у исосексуалном типу - уз рођење детета, може се приметити благи пораст пениса. Треба напоменути да је у неонаталном периоду веома тешко дијагностиковати вирусни облик ВДКН код дечака, јер нема дефинитивних поремећаја у развоју гениталних органа. Међутим, код неких мушких пацијената од порођаја, може се приметити повећање пениса, скуваног скроскавца, пигментације средњег шива пениса, скроталне коже, средне линије стомака и брадавице.

У пост-антенаталном периоду, прекомерна секреција андрогена се наставља, симптоми вирилизације се повећавају. Ако се дијагноза ВДКН не доставља благовремено, није почео одговарајући третман, андрогени у раним годинама деце се брзо расте због анаболичке акције, они су активно развија скелетних мишића, јавља груб глас, хирзутизма (раст косе мушког типа на лицу, грудима, стомаку, екстремитети), тј. знаци маскулизације. Код девојака, величина клиториса се повећава, њена тензија се примећује. Код дјечака, раст пениса се убрзава, појављују се ране ерекције.

Код девојака у пре- и пуберталном периоду нема секундарних сексуалних карактеристика и менструације. Повећана секреција андрогена од надбубрежних жлезда према принципу повратне спреге блокира ослобађање гонадотропина у аденохипофизи. Због оваквих разлога код дјевојчица се смањују величине, са више циста, материца је неразвијена, а код дечака је развој тестиса умањен - остаје пре пубертета. Код одраслих неочишћених пацијената, често се примећује олигоспермија. Код особа оба пола, диференцијација скелета је значајно убрзана ("старост костију" је испред старости пасоша). До узраста од 10 до 12 година затварају се епифизне зоне раста костију, што одређује крајњи кратак раст пацијената. Пропорције тела које су прекршили: широки рамени појас, ужа карлица, добро развијени мишићи. Девојке не развијају млечне жлезде [4].

Озбиљност ефекта андрогена са недостатком 21-хидроксилазе повезана је са појединачним карактеристикама метаболизма анђетних прекурсора и разлике у активностима периферних анрогенских рецептора.

Солтерарна форма услед израженијег недостатка ензима 21-хидроксилазе. Болест се манифестује од првих недеља након порођаја и представља озбиљну претњу животу болесног детета. Клинички, овај облик карактерише повраћање, поремећај столице, дехидрација, низак крвни притисак (БП). У таквим дјеци треба обратити пажњу на мрачење коже, барем - мукозне мембране. Постоји брз губитак телесне тежине детета, који се може описати као адисон криза. Клиничке манифестације болести су повезане са смањењем биосинтезе алдостерона, што доводи до губитка натријума кроз бубреге, црева и знојне жлезде. Ови симптоми болести су водећи и често доводе до дијагнозе акутне токсозе црева и егзикозе, и инфективног и ензимског (недостатак лактазе).

Карактеристике кршења структуре спољашњих гениталних органа код дјевојчица брзо усмеравају мисли лекара на могућност ВДКН-а. Код дјечака, дијагноза узрокује одређене потешкоће. Међутим, овај облик болести први пут води тачној дијагнози у њима са одговарајућим поремећајима електролита и резултатима других лабораторијских инструменталних метода испитивања.

Хипертензивни облик ВДКН се налази у популацији 10 пута мањи од претходних облика и изазван је дефектом у гену који контролише 11β-хидроксилазу. Недостатак овог ензима доводи до недовољног стварања кортизола, што стимулише производњу АЦТХ. Број стероида који претходи ензимској јединици повећава се: 11-деоксикортизол и 11-деоксикортикостерон, адренални андрогени. У клиничкој слици болести, поред симптома вирилизације, повећан је и крвни притисак због 11-деоксикортикостерона, који има минералокортикоидну активност. То доприноси задржавању натријумових и телесних течности. Последња два фактора доводе до повећања крвног притиска, који се налази услед тешкоће мерења код мале деце у 3-4 године старости. Као резултат дуготрајне хипертензије могу се изразити промене у очима, срцу и бубрезима. Постоји корелација између степена вирилизације екстерних гениталних органа и артеријске хипертензије. У овом облику ВДЦХ не постоји хиперплазија јукстагломеруларног апарата, а ниво активности ренина у плазми није повишен [3].

Када се ВДКН код деце оба пола истински пубертет долази касније. Код девојака, нормалан менструални циклус може бити само уз балансирану хормонску терапију. Али код деце чији третман почиње касније, након појаве сесамоидне кости (радиографија руке), могуће је прерано сексуално развијање. Разлог за ову појаву објашњава се активирањем хипоталамуса након смањења ослобађања надбубрежних андрогена као резултат глукокортикоидне терапије. У овим случајевима, прогнозирање раста погоршава.

Код девојака са недостатком 21-хидроксилазе у раном добу превладава мушка врста тела, као и карактеристике понашања дечака - преференце за механичке играчке, што је строжија врста комуникације са вршњацима. Интелектуални развој такве дјеце не трпи.

Новорођенче са бисексуалном структуром спољашњих гениталних органа мора испитати ендокринолог и урологи. Неопходно је извршити палпацију у подручју сплитског скротума за присуство тестиса. У одсуству је прописан ултразвучни преглед (ултразвук) карличних органа и надбубрежних жлезда. Код пацијената са женским биолошким полом видљива је хипопластична материца, надбубрежне жлезде су увећане величином, униформом, са чистим контрастима. Уз дуги ток болести, надбубрежне жлезде постају аденоматизоване са ошамућеним ивицама.

Дијагностика

Од првих дана дететовог живота облици болести вирила и соли карактерише висок ниво 17-хидроксипрогестерона у крви, што је 10-100 пута веће од нормалних нивоа (15-20 нмол / л). Узимајући у обзир дневни ритам студијског 17-оксипрогестерона довољно да проведу време у распону од 7 до 9 часова, за које је потребно да се кап крви бебе на филтер папир за 2-5 дана живота. Неонатални преглед је ефикасан за дијагностику класичних облика дефицита 21-хидроксилазе. Позната је могућност спровођења овог теста са пљувачком дијетом, као иу амниотској течности у првом тромесечју трудноће у сврху пренаталне дијагнозе ЦДЦХ-а. У нашој земљи се од 2006. године спроводи неонатални преглед. Уз позитиван резултат, студија се понавља. У сумњивим случајевима, да би се потврдила болест, ретестирање се врши коришћењем тандемске масне спектрометрије и молекуларне генетске анализе [5, 6].

Важан дијагностички критеријум је дефиниција тестостерона, али касније - од 4-5 месеци живота. Ниво се обично повећава за 5-10 пута у односу на нормалне показатеље (0,17-0,7 нмол / мл).

Помаже у дијагнози недостатка 21-хидроксилазе повећава ниво АЦТХ, а код пацијената са формом губитка соли повећава се активност плазме ренина. Код хипертензивних форм ВДКН повишеним нивоима 11-деокицортисол и деокицортицостероне 11-крви, непосредним прекурсоре ензимске блока 11П-хидроксилазе. Код дијагнозе некласицног облика дефицита 21-хидроксилазе и диференцијалне дијагнозе ретких облика ВДЦХ, узорак синактена користи се за одредивање широког спектра стероида.

Код рођења детета са интер- или хетеросексуалном структуром спољашњих гениталија, дефиниција сексуалног хроматина и кариотипа треба да буде обавезна дијагностичка метода истраживања. Детекција кариотипа 46КСКС код таквог детета вероватније указује на присуство дефицита 21-хидроксилазе. Понекад су ове студије неопходне код дечака са билатералним абдоминалним крипторхидизмом и хиппосадијима уретре, што може узроковати и сумње у исправно одређивање пола детета.

Карактеристична карактеристика облике губитка соли ВДНХ у лабораторијском истраживању је повећање нивоа натријума и хлора. Промени однос натријума ка калијуму надоле. Хиперкалемија се такође може детектовати на електрокардиографији. Сви мушки новорођенчад са клиничким знацима дехидратације, у комбинацији са хиперкалемијом и хипонатремијом, требају испитати нивое крви 17-хидроксипрогестерона.

Да би се дијагностиковала ВДКН и разјаснила род, неопходно је извести ултразвук надбубрежних жлезда, материце, јајника. Нормално на ултразвуку, надбубрежне жлезде имају троугласт или заобљен облик, у ВДКН-у се одређује њихова хиперплазија, која се такође мора разликовати од андростерома. Код тумора надбубрежних канала, узорак са дексаметазоном треба да буде негативан, велика концентрација ДХЕА-Ц се не мења на овој позадини. Тренутно се користи и рачунарска томографија надбубрежних жлезда и унутрашњих гениталија.

Третман

Главни циљ терапије је замена терапије глукокортикоидима у вирил форму и глуко-и минералокортикоидима - у случају ВДНК облика губљења соли. Администрација ових хормона спречава прекомерно лучење АЦТХ и смањује ниво стероида, чија се секреција повећава као резултат ензимског дефекта. Код редовног коришћења кортикостероида, вирилизација гениталија се смањује, деца расте нормално, девојке развијају млечне жлезде под утицајем њихових сопствених хормона јајника, менструални циклус постаје. Код дечака, у нормалним периодима, почиње прави сексуални развој, појављује се сперматогенеза.

У третману вирусног облика ВДЦХ се користе глукокортикоиди: хидрокортизон, преднизон, дексаметазон. Последње две дроге имају продужени ефекат, тако да могу брзо довести до симптома предозирања. Тренутно, због појављивања облике таблете хидрокортизона (Цортеф), препоручује се лијечење, нарочито за малу децу, уз овај лек. Именује се по стопи од 10-20 мг / м 2 површине тијела. Код новорођенчади дневна потреба за хидрокортизоном може бити већа, али продужена употреба у максималној дози може узроковати нежељене ефекте. Лек се равномерно распоређује током дана (7.00-15.00-20.00). Преднизолон и посебно дексаметазон имају изражен инхибиторни ефекат на производњу АЦТХ предње хипофизе. Ове лекове треба препоручити за старију децу чија су зона раста близу затварања. Дневна доза ових лекова се бира појединачно и износи 2-4 мг / м2 за преднизон и 0,25-0,3 мг / м2 за дексаметазон. Преднизон треба дистрибуирати у складу са дневним ритмом АЦТХ у 2 доза: у 6-7 сати 1 / 2-1 / 3 дозе и 2/3 или 1/2 увече пре спавања. Декаметхасоне, с обзиром на његову дуготрајну биолошку активност (36 сати), узима се једном увече. Лечење глукокортикоидима треба обављати свакодневно и за живот [7].

Критеријуми за надокнаду у виду болести мушкости су нормализација раста и сексуалног развоја, скелета сазревање, нема доказа о прогресије Вирилизација и кризе акутне адреналне инсуфицијенције, смањење 17а-гидропрогестерона и тестостерона у крви. Када се код болесника јављају међусобне болести неопходно је повећати дозе глукокортикоида за 1,5-2 пута.

Деци са облику губитка соли ВДКН треба додијелити минералокортикоиде. Флудрокортизон се широко користи у пракси, са таблетом која садржи 0.1 мг лека. Дневна доза је 0,05-0,3 мг и подељена је на 2-3 дозе: ујутру, пре ручка, понекад пре спавања. Лечење треба почети са мањим дозама - 1 / 4-1 / 2 таблете. У будућности, под контролом општег стања пацијента и нивоа електролита у крви, као и података о електрокардиографији (ЕКГ), доза се коригује. Код дјеце прве године живота потреба за минералокортикоидима је већа, а код неких дјеце може бити 0,3 мг дневно. Уз храну препоручује се додатно узимати сол са соли (1-4 г). Адекватност примењене дозе може се проценити брзином активности ренина, која се смањује са вишком дозе и повећава се са инсуфицијенцијом.

Критеријуми за правилан третман формуларног облика ВДКН-а су нестанак дехидрације, мучнина, повраћање, нормализација крвног притиска, садржај натријума и калијума у ​​крвном серуму. Треба обратити пажњу на потребу за најадекватнијим лечењем ових пацијената. Морамо запамтити да прекид у третману неминовно доводи до рецидива болести, и високим дозама глукокортикоида - брзог пораста тежине, хипертензија, појаве стрија по кожи, матронизму, остеопорозе, смањен имунитет, формирање чирева у желуцу и цревима, повећање нивоа шећера у крви. С тим у вези, неопходно је систематски контролисати дозе лијека према 17НОП, као и ниво активности ренина у плазми. Садржај 17ОНП у серуму може премашити нормалне вредности не више од 2 пута.

У случајевима болести које се јављају код болесника са ВДКН-ом који пате од фебрилне температуре, повраћања, као и хируршких интервенција, неопходно је повећати дозе глукокортикоида за 2-3 пута. У неким случајевима неопходно је пренети пацијента у парентералну примену хидрокортизона у дози од 100 мг / м 2, дистрибуцију дозе у 4 дозе.

Тешка компликација солтериаиусцхеи облик ВДКН криза је акутна надбубрежне инсуфицијенције, који се појављује бледа кожа, Цроцк болест, хладне крајеве, обилно зноја, хипотермија, мучнина, повраћање, губитак столице. У малој деци, симптоми екзикоза се брзо повећавају - повлачење великог фонтанела, истакнутих особина, суве коже, смањеног тургора ткива, смањеног крвног притиска, тахикардије. Ниво калијума се повећава у крви, а садржај натријума се смањује, однос натријума до калија се смањује на 20 и испод (норма 30). Хиперкалемија може проузроковати срчани блок, а затим је зауставити. Све ово захтева хитну медицинску помоћ пацијентима. За уклањање из кризе неопходна је не само хормонска терапија замене, већ и борба против дехидрације. У ту сврху се интравенозно исушивање физиолошког раствора и 5% раствора глукозе користи брзином од 100-150 мл / кг телесне тежине дневно и интравенским убризгавањем хидрокортизона 10-30 мг по кг телесне тежине дневно или преднизон 10-15 мг по кг телесне тежине, дистрибуирани преко 4-6 доза, као и ДОКСА не мање од 2-3 мг током првог дана.

Треба напоменути да употреба преднизолона, која има мали утицај на задржавање течности, умјесто хидрокортизона, доводи до спорије компензације метаболичких процеса током адисонских криза. Штавише, употреба лекова, као што је дексаметазон или метилпреднизолон, у овој ситуацији је непрактична јер имају само глукокортикоидну активност насупрот хидрокортизону.

У наредним данима, инфузиона терапија наставља са постепеним смањењем глукокортикоида и минералокортикоида. Након побољшања стања, орални третман са хидрокортизоном је 12,5-25-50 мг на сваких 6 сати. Уместо Докс са стабилном стању побољшање после 3-5 дана прописати Флудрокортизон, која има наглашену минералокортикоидним имовину (5-10 пута ДОКС) и умерен глукокортикоида ефекат. Лечење треба почети са мањим дозама - 1/4 или 1/2 таблете једном ујутро. У будућности, под контролом општег стања пацијента и нивоа електролита у крви, као и података ЕКГ, доза флудрокортизона се повећава на 1, а понекад и до 2 таблете дневно, а доза хидрокортизона или преднизолона може бити смањена.

Код постављања минералокортикоида потребно је пратити симптоме могућег превеликог дејства лека: појавом едема, повећаног крвног притиска, парестезије, парализе, повећаног натрија у крви. У овим случајевима довољно је смањити дозе лека или га привремено одустати, да би се прекинуо давање соли за стоно. Калијум хлорид треба давати у раствору или у праху. Код тешке хипокалемије, индикован је интравенозни ињекциони кап по 4% калијум хлорида 10-15 мл у 250 мл 5% раствора глукозе.

У одсуству повраћања и нормализације стола, режим лечења је рафиниран. Као што је већ поменуто, хипертензивни облик ВДКН код деце је веома ретко. У лечењу овог облика, заједно са глукокортикоидима, прописују се антихипертензивни лекови. Употреба антихипертензивних лекова није ефикасна.

Хируршко лечење АЕЦД-а се користи код пацијената са генетским и гонадалним женским полом како би се елиминисали вирусни поремећаји спољашњих гениталија и спроводе се само у специјализованим клиникама. Корективне пластичне хирургије на позадини адекватне хормонске спроведена после годину дана лечења: прва фаза производи клитеротомииу, друга - ближе пубертета - отварање урогениталног синуса (интроитопластику). Чак и са оштрим вирилизацијом екстерних гениталија, не постоји питање формирања вештачке вагине, јер се развија у нормалну величину под утицајем систематског третмана са глукокортикоидним лековима. Хируршко лечење диктира не само козметичка потреба. Хетеросексуална структура спољашњих гениталија може довести до патолошког формирања личности, па чак и самоубиства. Корективна хирургија има за циљ реализацију могућности нормалног сексуалног живота и извођења функције плодности [5].

Избор пола код пацијената са ВДКН-ом је веома важно питање које се може исправно решити уз рано препознавање болести - у првој седмици живота. Али, нажалост, често са озбиљном вирилизацијом екстерних гениталних органа, девојчице су регистроване као дјечаци од рођења и добијају одговарајуће образовање. Када је ВДКН код особа са генетским и гонадалним женским полом, једина сврсисходна одлука је изабрати женску не само у прве 2 године живота, већ иу било које доба када је биолошки женски пол први пут исправно одређен.

Међутим, ревидирање пола је врло тешко питање за пацијента, посебно у пре- и адолесцентном периоду. Потребно је, с обзиром на доба пацијента, да зна своје психосоцијалне и психосексуалне ставове. Понекад је потребна дуготрајна, постепена психолошка припрема, а након промене у грађанском полу, дугорочна адаптација. Често породица пацијента мора да промени место становања због мање психолошке трауматизације детета и целе породице. Пацијенти који желе да сачувају мушки род који је погрешно додељен њима, осуђени су на неплодност, на немогућност пуног живота због развојног дефекта "пениса", на потребу да се користе андрогени на позадини глукокортикоидне терапије. Поред тога, неопходно је прибегавати хирургији - уклањању унутрашњих органа гениталија (материце и његових додатака), што може довести до развоја синдрома пост-аттритиона. Домаћи аутори сматрају да је медицинска грешка за очување мушког пацијента са генетским и гонадалним женским полом. У неким случајевима, очување мушког пола је последица недовољне психолошке припреме пацијента, које мора изводити уролог, гинеколог, психотерапеут, сексолог (у зависности од старосне доби пацијента).

Истовремено, уз правилан приступ промени грађанског пола и почетак лијечења глукокортикоидима, феминизација се брзо одвија - развој млечних жлезда, појаву менструације и могућност обављања репродуктивне функције у будућности постаје стваран. Треба нагласити да промена грађанског пола треба да буде предмет свих законских правила.

Уз благовремено и адекватно примењено лечење, нарочито вирусног облика КДЦН, прогноза за живот и рад може бити прилично повољна.

Посебну пажњу треба обратити на облик губитка соли болести, што даје озбиљним погоршањима код детета приликом придруживања болестима, стресним стањима или неправилном третману.

Пацијенти ВДКН треба да буду у диспанзеру код ендокринолога, јер им је потребна доживотна употреба хормоналних лекова. У зависности од старости и адекватности терапије, деца прегледа ендокринолози најмање 2 пута годишње (чешће према индикацијама); најмање два пута током године треба их пратити показатељи 17ОНП.

Литература

  1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминскаа В. М. Дифференциальнаа диагностика и третман ендокринологических болести. Ручка. М.: Медицине, 2002. 752 с.
  2. Водич за педијатријску ендокринологију / Ед. Ц. Г. Д. Брооке, Р. Линд, С. Бровн / Транс. из енглеског би ед. В.А. Петеркова. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. 352 с.
  3. Петеркова В. А., Семечева Т. В., Кузнецова Е. С., Карева М. А., Ароваа И. С. Внешнодушнаа дисфункциональность корнеј надисушки при детеј. М., 2003. 45 стр.
  4. Дедов И., И. Семечева, ТВ, В. Петеркова Сексуални развој деце: норма и патологија. М., 2002. 232 стр.
  5. Савезне клиничке препоруке - протоколи за управљање пацијентима са урођеном дисфункцијом надбубрежног корена код деце од 01. 2013. М. 14 стр.
  6. Бхавани Н. Педијатријска ендокринска хипертензија // Индијски Ј Ендоцринол Метаб. 2011 октобар; 15 (Суппл4): С361 - С366.
  7. Дедов И. И., Петеркова В. А. Савезне клиничке смернице (протоколи) за управљање децом са ендокриним болестима. М.: Практика, 2014. 442 п.

В.В. Смирнов, проф

ГБОУ ВПО РНИМУ их. Н. И. Пирогов Министарство здравља Руске Федерације, Москва

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Да би одговорили на главно питање о чему је одговорна штитна жлезда, помоћи ће вам да разумете суштину активности ове мале, али изузетно значајне за живот, тело. У одраслој је тешко свега 20-30 грама.

Трахеитис је прилично озбиљна болест, што је запаљење слузнице трахеала. Експерти поделе трахеитис у хроничне и акутне, зависно од симптома и особина болести.Током акутног трахеитиса, људско тијело обично трпи од других коморбидних стања, као што су акутни ринитис, ларингитис или фарингитис.

ТСХ или стимулациони хормон штитасте жлезде производи предња хипофизна жлезда и служи за нормализацију функционисања штитне жлезде која контролише: