Главни / Цист

Дијабетес мелитус типа 2 (патогенеза и лечење)

Објављено у часопису:
ЦОНСИЛИУМ-МЕДИЦУМ »» Свезак 2 / Н 5/2000

И.Иу. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова
Одељење за ендокринологију (руководилац - академик Руске академије медицинских наука, проф. Др. И. Дедов) И.М. Сецхенов

Дијабетес мелитус типа 2 (ДМ) био је и остаје најважнији медицински и социјални проблем нашег времена, због своје високе преваленце и преране инвалидности и смрти пацијената који болују од ове болести.

Познато је да преурањена инвалидност и морталитет пацијената са дијабетесом типа 2 се првенствено односи на својим макроваскуларне, односно са онима или другим манифестацијама артериосклерозе (дисплазије, акутни инфаркт миокарда, шлог, гангрена доњих екстремитета и тако даље.).

Бројне студије су показале директну корелацију између степена компензације метаболизам угљених хидрата, као и тајминг стопе напредовања макро и микроваскуларних компликација дијабетеса типа 2. Стога, постизање накнаде метаболизам угљених хидрата је важна карика у комплексу мера у циљу спречавања развоја или напредовања успоравања касних компликација ову болест.

Дијабетес типа 2 је хетерогена болест. Предуслов за његово успешно лечење је утицај на све познате патогенезе болести.

Патогенеза

Тренутно, кључне везе у патогенези типа 2 ДМ су инсулинска резистенција (ИР), дисфункција секреције инсулина, повећана производња глукозе у јетри, као и наследна предиспозиција и начин живота и исхрана, што доводи до гојазности.

Улога хередности у развоју дијабетеса типа 2 није сумња. Дуготрајне студије показале су да се код монозиготних близанаца усклађеност за тип 2 ДМ приближава 100%. Хиподинамија и вишак исхране доводе до развоја гојазности, чиме отежавају генетички одређене ИР и доприносе остварењу генетских дефеката који су директно одговорни за развој дијабетеса типа 2.

Гојазност, поготово висцералне (централна, хуманоидни, абдоминални), игра важну улогу у патогенези ТС и сродних метаболичких поремећаја и дијабетеса типа 2. Ово је због специфичности висцералне адипоцита, које карактерише смањене осетљивости на антилиполитичких ефекте инсулина, и повећане подложности липолитичка дејства катехоламина. У том смислу, процес липолизе се активира у висцералном масном ткиву, што доводи до уласка велике количине слободних масних киселина (ФФА) у циркулацију портала, а затим у системску циркулацију. ФФА Јетра инхибирају везивање инсулина за хепатоцитима, што с једне стране, олакшава системску хиперинсулинемију, а на другој - погоршава ТС хепатоцита и потискује инхибиторни ефекат хормона на глукогенезом јетре (ГНГ) и гликогенолизе. Последње околности узрокују повећану производњу глукозе од стране јетре. Висока концентрација ФФА у периферним крвотоковима отежава ИР скелетних мишића и спречава коришћење глукозе од стране миоцита, што доводи до хипергликемије и компензаторне хиперинсулинемије. Стога се формира зачаран круг: повећање концентрације ФФА доводи до још веће ИР на нивоу масног ткива адипозе, мишића и јетре, хиперинсулинемије, активације липолизе и још већег повећања концентрације ФФА. Хиподинамија такође погоршава постојеће ИР, пошто је транслокација транспортера глукозе (ГЛУТ-4) у мишићно ткиво у мировању драстично смањена.

Инсулинска резистенција, која се најчешће јавља са типом 2 ДМ, услов је недовољан биолошки одговор ћелија на инсулин када је довољно концентрован у крви. Тренутно, ИР је више повезан са оштећењем деловања инсулина на пост-рецепторском нивоу, нарочито са значајним смањењем концентрације мембране специфичних транспортера глукозе (ГЛУТ-4, ГЛУТ-2, ГЛУТ-1).

Један од најважнијих ефеката ИР је дислипопротеинемија, хиперинсулинемија, артеријска хипертензија и хипергликемија, који се тренутно сматрају главним факторима ризика за атеросклерозу.

Повреда секреције инсулина код пацијената са дијабетесом типа 2 обично се открива до тренутка када се болест манифестује. Стога, код пацијената, прва фаза секреције инсулина се смањује под интравенским оптерећењем глукозе, секреторни одзив на мешовиту храну је одложен, концентрација проинсулина и његових метаболичких производа се повећава, ритам флуктуација секреције инсулина је поремећен. Могуће је да у раној фази погоршане толеранције глукозе водећа улога у промени секреције инсулина припада повећању концентрације ФФА (феномен липотоксичности). Даљње погоршање поремећаја секреције инсулина и развоја током времена његовог релативног недостатка јавља се под утицајем хипергликемије (феномен токсичности глукозе). Осим тога, компензаторске способности б-ћелија код особа са ИЛ често су ограничене због генетског дефекта глукокиназе и / или ГЛУТ-2 транспортера глукозе, који су одговорни за секрецију инсулина као одговор на стимулацију глукозе. Сходно томе, постизање и одржавање нормогликемије не само да успорава стопу развоја касних компликација дијабетеса типа 2, већ и до одређене мере спречава крварење инсулина.

Хронична повишена производња глукозе у јетри је рана веза у патогенези дијабетеса типа 2, што доводи, нарочито, на постизање хипергликемије. Прекомерни прилив слободних масних киселина (ФФА) у јетру током липолизе висцералне масти стимулише ГНГ повећањем производње ацетил-ЦоА, потискивањем активности гликоген синтазе, као и прекомерним стварањем лактата. Поред тога, вишак ФФА инхибира хватање и интернализацију инсулина хепатоцитима, што погоршава ИР хепатоцита са свим последичним последицама.

Дакле, сумирањем горенаведеног, садашња патогенеза типа 2 ДМ може се представити као дијаграм (слика 1).

Третман

Избор адекватне комплексне терапије и постизање компензације за болест код пацијената са дијабетесом типа 2 представља значајне потешкоће. Највероватније је то због значајне хетерогености дијабетеса типа 2, што отежава одабир најбољег третмана са патогенетичке тачке гледишта у сваком појединачном случају.

Да би се постигла компензација за дијабетес меллитус тип 2, прописана терапија треба максимално утицати на све познате патогенезе болести.

Пре свега, пацијенти требају бити обучени у принципима лијечења дијабетеса типа 2, пратити ниско-калоричну исхрану, проширити физичку активност ако је могуће, и имају средства за самоконтролу за флексибилну корекцију лијекова који снижавају глукозу.

Међутим, у већини случајева, упркос строго придржавању исхране, како би се осигурала компензација болести, неопходно је примењивати лекове који смањују шећер.

Тренутно, у лечењу пацијената са дијабетесом типа 2, користе се инхибитори а-глукозидазе, метформин, секретагози инсулина (деривати сулфонилурее, деривати бензојеве киселине), инсулин.

Инхибитори А-глукозидазе су псеудотетрасахариди (акарбоза) и псеудомоносахариди (миглитол). Механизам дејства ових лекова је следећи: надмећу са моно- и дисахарида за места везивања на дигестивних ензима, успоравају процесе узастопну дигестију и апсорпцију угљених хидрата током танком цреву, што доводи до смањења хипергликемију после оброка и олакшава постизање компензације метаболизам угљених хидрата. У облику монотерапије, инхибитори а-глукозидазе су најефикаснији у нормалној гликозној поседи и безначајној пост-секундарној хипергликемији, као иу комбинацији са другим хипогликемичним лековима. Главни нежељени ефекат инхибитора а-глукозидазе је надраженост и дијареја, те су зато контраиндиковани код пацијената са улцерозним колитисом и хернијама различите локализације.

Сулфонилуреа (ПСМ) су обавезни елемент у третману дијабетеса типа 2, јер временом повреда лучења инсулина б-ћелија и његова релативна несташица примећен у скоро свих пацијената са дијабетесом тип 2.

ПСМ друга генерација

Механизам дјеловања ПСМ повезан је са способношћу другог да стимулише лучење ендогеног инсулина, нарочито у присуству глукозе. Препарати ове групе имају способност да се везују са специфичним рецепторима на површини мембрана б-ћелија. Ово везивање доводи до затварања АТП-зависних калијумских канала и деполаризације б-ћелијских мембрана, што заузврат промовише отварање калцијумских канала и брз улаз калцијума у ​​ове ћелије. Овај процес доводи до дегранулације и лучења инсулина, те се његова концентрација у крви и јетри повећава. Ово доприноси употреби глукозе од хепатоцита и периферних ћелија и редукције гликемије.

Тренутно, ПСМ друге генерације се углавном користе у лечењу пацијената са дијабетесом типа 2. У поређењу са ПСМ прве генерације, они имају 50-100 пута израженији ефекат снижавања шећера, што омогућава њихово коришћење у малим дозама.

Друга генерација ПСМ треба започети са најнижим дозама, постепено повећавајући дозу по потреби. У сваком случају, доза лека треба одабрати појединачно, имајући у виду висок ризик од хипогликемичних стања код старијих особа.

Глибенкламид има изражен хипогликемични ефекат, па због тога његова администрација у раним стадијумима болести може довести до хипогликемичних стања. Микронизирани облици глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) имају високу биорасположивост и низак ризик од развоја хипогликемичних стања.

Глипизид такође има прилично изражен ефекат снижавања шећера. У исто време, овај лек је минималан у смислу хипогликемичних реакција. Ова предност глипизида је због одсуства кумулативног ефекта, јер метаболити формирани током инактивације у јетри немају хипогликемијски ефекат. Тренутно се користи нови продужени ГИТС облик глипизида - глибенез ретард (глуцотрол КСЛ) (ГИТС - гастроинтестинални терапеутски облик), који осигурава оптимални садржај лека у једној дози.

Гликвидон је хипогликемични лек, чија сврха је могуће код особа са бубрежном болешћу. Око 95% примљене дозе лека се излучује кроз гастроинтестинални тракт, а само 5% преко бубрега. Мултицентрична студија дејства глицидона на функције јетре показала је његову сигурну примену код особа с поремећеном функцијом.

Гликлазид антихиперглицемиц ефекат додатно има позитиван ефекат на микроциркулацију, хемостазе, неке хематологије и крвотока својствима, што је изузетно важно за пацијенте са ДМ тип 2 Глицлазиде Ови ефекти су последица његове способности да смањи обим агрегације тромбоцита, повећање индекс своје релативне раздвајања и вискозитета крв.

Глимепирид - нови ПСМ, за разлику од свих ових лекова везују за други рецептор на мембрани Б-ћелија. Изјавило да је квалитет лека је у виду нарочито њених фармакокинетичке и пхармацодинамицс. Тако, један примена глимепирида је одржавана константна његова концентрација у крви, потребно је обезбедити хипогликемијску ефекат за 24 сата Пропертиес глимепирид асоцијацији са рецептором промовише брз почетак хипогликемичког акције и дисоцијацију исти рецептор -. Практично елиминише ризик од хипогликемијским услова.

Нежељени ефекти при примени ПСМ обично се у изузетним случајевима манифесту диспепсија, метални укус сензације у устима, алергијске реакције, леуко- и тромбоцитопенија, агранулоцитоза. Ови нежељени ефекти ових лекова захтева редукцију дозе или потпуно укидање и практично се не поштују када користите ПСМ другу генерацију.

Контраиндикација за ПСМ су дијабетес типа 1 и све његове акутне компликације, трудноћа и дојење, бубрежне и јетрене инсуфицијенције, додавање акутне заразне болести, екстензивна или абдоминална хирургија, прогресивни пад пацијента телесне тежине у незадовољавајуће стопама метаболизам угљених хидрата, акутни макроваскуларне компликације (инфаркт миокарда, можданог удара, гангрене).

Бигваниди су били примењени у третману пацијената са дијабетесом типа 2 у истим годинама као ПСМ. Међутим, због честе појаве млечне ацидозе узимајући фенформин и буформин гуанидин деривати су практично искључени из лечења пацијената са дијабетесом типа 2. Једини агенс тестиран за употребу у многим земљама остао метформин.

Анализа резултата лечења пацијената са дијабетесом типа 2, у последњој деценији широм света је показало да је именовање само ПСМ је обично довољна да се постигне накнаду за тип 2 дијабетеса Имајући ово у виду, у лечењу пацијената са дијабетесом типа 2 у последњих неколико година постала широко користи Метформин. Ова околност је у великој мјери промовисана стицањем нових знања о механизму дјеловања овог лијека. Конкретно, новије студије су показале да ризик од фаталног повећања крвног млечне киселине у позадини дуготрајног третмана са метформином је само 0,084 случајева на 1000 пацијената годишње, што је десет пута мањи од ризика озбиљних хипогликемијским држава у лечењу СЦИ или инсулина. Усклађеност са контраиндикација за метформин циљу елиминише ризик од наведених нежељених ефеката.

Механизам деловања метформина фундаментално разликује од ПСМ, и стога се може успешно користити као тип монотерапије 2 дијабетеса или у комбинацији са другог и инсулина. Антихиперглицемиц ефекат метформина се првенствено односи на смањење производњу глукозе у јетри. Описани ефекат захваљујући својој способности метформина сузбијања ГНГ блокирање овог процеса ензима у јетри, као и производе и ФФА оксидацију масти. Важан елемент у механизму деловања метформина је његова способност да смањи доступна у ДМ тип 2 ТС. Ефекат лека услед способности метформина да активира инсулин рецептора тирозин киназе и Глут-4 пренос и Глут-1 у мишићним ћелијама, стимулишући мишића искоришћеност глукозе. Надаље, метформин анаеробним гликолиза повећања у танком цреву, што успорава глукозу у крви после јела и смањује ниво хипергликемију после оброка. Поред ових акција на метаболизам угљених хидрата метформина треба истаћи позитиван ефекат на метаболизам липида, што је изузетно важно у дијабетеса типа 2. Позитиван ефекат метформина и фибринолитичку својстава крви због сузбијању инхибитор активатора плазминогена 1, што ниво значајно повећан у дијабетесу типа 2.

Индикације за примену метформина је немогућност да се постигне накнаду болести код пацијената са дијабетесом тип 2 (посебно гојазности) на фоне исхрани. Комбинација метформина и ПСМ доприноси бољој типа исхода дијабетеса 2. побољшана контрола ЦД са комбинацијом метформина и ПСМ због различите врсте дејстава лекова о Патогенетски линковима пацијената дијабетес 2. Сврха Тип метформин 2 диабетес примају инсулинску терапију, спречава повећање телесне тежине.

Иницијална дневна доза метформина је обично 500 мг. Ако је потребно, недељу дана након почетка терапије, под условом да не постоје нежељени ефекти, доза лека може бити повећана. Максимална дневна доза метформина је 3000 мг. Узми лек уз храну.

Међу нежељених ефеката дејства метформина треба напоменути млечна ацидозе, дијареју и друге диспептиц симптоме, метални укус у устима, ретко мучнину и анорексију, који обично брзо нестати са смањењем дозе. Перзистентна дијареја је индикација за отказивање метформина.

Хронична примена метформина у високим дозама треба да буду свесни могућности смањења апсорпције у гастроинтестиналном тракту витамина Б12 и фолне киселине, а по потреби на индивидуалној основи за одлучивање о допунских витамина наведених.

С обзиром на способност метформина да побољша анаеробну гликолизу у танком цреву у комбинацији са супресијом БНД у јетри, лактат у крви треба контролисати најмање 2 пута годишње. Уколико се пацијент пате од болова у мишићима, одмах треба испитати ниво лактата, а уз повећање садржаја крви у другом или креатинину, лијечење метформином треба зауставити.

Контраиндикације за метформин је дисфункција бубрега (пад клиренс креатинина мањи од 50 мл / мин или повећање креатинина у крви изнад 1,5 ммол / Л), јер се лек се практично не метаболише у организму и излучује преко бубрега у непромењеном облику, као условима хипоксије било натуре (циркулаторног неуспех, респираторна инсуфицијенција, анемија, инфекција), злоупотреба алкохола, трудноћа, дојење, а показатељ присуства млечне на ацидоза у историји.

Фаилинг компензацију СД узимајући оралних хипогликемици (ПТС) се препоручује за пацијенте трансфер ПСМ комбиноване терапије, и / или метформин и инсулин или инсулин монотерапија. Према трајању употребе и врсти инсулинске терапије може се класификовати на следећи начин.

Привремено термин инсулинска терапија се обично даје у стресним ситуацијама (МИ, можданог удара, хирургија, траума, инфекција, упала и тако даље.) Због наглог пораста потребе за инсулином у овим периодима. Када опоравак и одржавање сопственог лучење инсулина Сицк Агаин преведени уобичајеног терапију за снижавање глукозе за њега.

У већини случајева, дневна хипогликемична терапија се поништава током овог периода. Инзулин кратког дјеловања се примењује под гликемијском контролом и продуженог инсулина пред спавање. Број ињекција инсулина зависи од нивоа гликемије и стања пацијента.

Привремена дуготрајна терапија инсулином прописана је у следећим ситуацијама:

  • Да се ​​елиминише стање токсичности глукозе пре враћања функције б-ћелија.
  • Присуство привремених контраиндикација за примање ПССП-а (хепатитис, трудноћа итд.)
  • Дуготрајни инфламаторни процеси (синдром дијабетичног стопала, погоршање хроничних болести).

Ако постоје контраиндикације за узимање ПССП-а, дневна терапија снижавања глукозе се отказује, у одсуству тих, може се спасити. Ако постоје контраиндикације за узимање ПССП-а, пре доручка и пре спавања, прописан је продужени инсулин. У случају постпрандијалне хипергликемије, инсулин са кратким дејством прописује се овим третманом пре оброка. У одсуству контраиндикација за примање ПССП-а, добијени лекови за смањење глукозе се не отказују, а пре него што се спавају и, ако је потребно, пре доручка, прописује продужени инсулин. По елиминацији токсичности глукозе или опоравку пацијента преносе се у уобичајену терапију снижавања глукозе.

Стална терапија инсулином прописана је у следећим случајевима:

  • са смањењем б-ћелија и смањењем базалне и стимулисане секреције сопственог инсулина (Ц-пептидни базал

Патогенеза дијабетеса другог типа.

Према модерним концептима, у патогенези дијабетес меллитуса другог типа, два механизма играју кључну улогу: 1. кршење секреције секреције инсулина - ћелијама; 2. Повећана периферна отпорност на дејство инсулина (смањено унос периферне глукозе у јетру или повећана производња глукозе). ). Није познато шта се раније развило - смањење секреције инсулина или отпорност на инсулин, можда је патогенеза различита код различитих пацијената. Најчешће, инсулин резистенција се развија са гојазношћу, ријетки узроци су представљени у табели.

Патогенеза дијабетес мелитуса типа 2 (секрецију инсулина и отпорност на инсулин)

Смањено инсулинско секрецење због дефекта бета ћелија оточака Лангерханса

Повећана отпорност на инсулин (смањена употреба глукозе у периферији, повећана производња глукозе код јетре)

Недовољна исхрана фетуса

Оштећена сензитивност глукозе

Дефект ГЛУТ 2 (транспортер за глукозу)

Повреде формирања и секреције инсулина

Дефинкт цепања проинсулина

Инсулин Рецептор Дефецт

Инсулин ген дефецт (врло ретко)

Патологија субстрата инсулин рецептора

Циркулишући антагонисти инсулина

Глукагон, кортизол, хормон раста, катехоламини

Масне киселине (кетонска тела)

Инсулинска антитела

Антибодије инсулинским рецепторима

Хипергликемија изазива смањење секреције инсулина и транспорта глукозе.

Патофизиолошке, клиничке и генетске разлике типова 1 и 2 дијабетеса приказане су у Табели 1.

Начин живота и нутритивна патогенеза дијабетеса типа 2

Повећана производња глукозе у јетри

аз живот и исхрана

Бета ћелијски секреторни дефект

Релативни недостатак инсулина

Дисфункција бета ћелија

Кршење употребе глукозе ткивом

Поремећаји лучења инсулина

ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОСТИКА 1 И 2 ​​ТИПА

Дијабетес типа 2. Етиологија. Патогенеза. Клиника Дијагноза Третман ПССП.

- хронична обољења која су резултат инсулинске резистенције и релативног недостатка инсулина.

Етиологија дијабетеса типа 2

Вишеструка болест са наследном предиспозицијом (у присуству дијабетеса меллитуса 2, један од родитеља има 40% шанси за развој код потомака током живота)

Фактори ризика за дијабетес мелитус су:

  1. Гојазност, нарочито висцерална
  2. Етничка припадност
  3. Седентарни животни стил
  4. Повер Феатурес
  5. Хипертензија

Патогенеза дијабетеса типа 2

Основа је секреторна дисфункција бета ћелија, која успорава рано секреторно ослобађање инсулина као одговор на повећање нивоа глукозе у крви.

У овом 1ст (фаст) фаза секреције, која је празна везикуле акумулирани инсулин је практично одсутан, и 2. (слов) фаза секреције врши у одговору на Стабилизација хипергликемије континуирано тоник режиму и упркос вишка лучења инсулина, ниво глукозе у крви на позадини инсулинске резистенције није нормализован.

Хиперинсуламија резултира смањењем осетљивости и броја инсулинских рецептора, као и инхибицијом пост-рецепторских механизама који посредују ефектима инсулина (отпорност према инсулину).

Садржај главног транспортера глукозе у мишићним и масним ћелијама смањен је за 40% код пацијената са висцералном гојазношћу и 80% код пацијената са типом Д1. Захваљујући инзулинској резистенцији хепатоцита и портерске хиперинсулинемије, хиперпродукција глукозе се јавља у јетри, а постиже се хиперкликемија на послу.

Сама по себи, хиперкликемија негативно утиче на природу и ниво секреторне активности бета ћелија - токсичност глукозе. За дуго времена, годинама и деценијама, постојећи хипергликемија коначно доводи до исцрпљивања производњу инсулина бета-ћелија и пацијент има неке симптоме недостатка инсулин - мршављења, кетоза повезан са инфективним болестима.

Као резултат, постоје 3 нивоа:

  1. поремећај секреције инсулина
  2. периферна ткива постају отпорне
  3. производња глукозе се повећава у јетри

Дијагноза дијабетеса типа 2

  1. Постизање мерења глукозе (три пута).
    Нормална концентрација глукозе у плазми је до 6.1 ммол / л.
    Ако је од 6.1 до 7.0 ммол / л - оштећена глукоза на глави.
    Више од 7 ммол / л - дијабетес.
  2. Тест толеранције глукозе. Изводи се само са сумњивим резултатима, то јест, ако је глукоза од 6,1 до 7,0 ммол / л.
    14 сати пре студирања, глад се прописује, а затим се узима крв - поставља се почетни ниво глукозе, затим се пије 75 грама глукозе растворене у 250 мл воде. Након 2 сата узимају крв и гледају:
    - Ако је мање од 7,8, онда је нормална толеранција глукозе.
    - ако од 7.8-11.1 онда смањује толеранцију за глукозу.
    - Ако је више од 11,1 онда СД.
  3. Одређивање Ц-пептида, неопходно је за диференцијалну дијагнозу. Ако је тип 1 ДМ, ниво Ц-пептида би требао бити ближи 0 (од 0-2), ако је изнад 2, затим тип 2 ДМ.
  4. Истраживање гликованог хемоглобина (метаболизам угљених хидрата у последња 3 месеца). Стопа је мања од 6,5% до 45 година. После 45 година на 65 - 7,0%. После 65 година - 7,5-8,0%.
  5. Одређивање глукозе у урину.
  6. Ацетон у урину, тестирај Ланге.
  7. Храст, ОАМ, БХ, гликемијски профил.

Клиничке манифестације дијабетеса типа 2.

Постепени почетак болести. Симптоматологија је благо (нема склоности за кетоацидозу). Честа комбинација са гојазношћу (80% пацијената са дијабетесом) и артеријском хипертензијом.
Болест је често претходе инсулинске резистенције (метаболички синдром) синдрома, гојазности, хипертензије, хиперлипидемије и дислипидемије (висок ниво триглицерида и ниске ХДЛ концентрације холестерола), а често хиперурикемије.

  1. хипергликемија синдром (полидипсија, полиурија, пруритус, губитак тежине од 10-15 кг за 1-2 месеца.. и изразила генералну слабост мишића, смањена перформансе поспаност. На почетку болести, неки пацијенти могу искусити повећање апетита)
  2. Синдром гликозурије (глукоза у урину)
  3. Синдром акутне компликације
  4. Синдром касних хроничних компликација.

Лечење дијабетеса типа 2.

Лечење дијабетеса типа 2 састоји се од 4 компоненте: дијете, вежбе, именовања оралних хипогликемичних лијекова, инсулинске терапије.
Циљеви лечења
■ Главни циљ лечења пацијената са дијабетесом типа 1 је контрола гликемије.
■ Одржавање гликозилованих нивоа хемоглобина.
■ Нормализатион општег статус: контрола раста телесне тежине, пубертет, праћење крвног притиска (до 130/80 мм Хг), крвни липида (ЛДЛ холестерол до 3 ммол / Л, ХДЛ холестерол више од 1,2 ммол / л, триглицериди до 1,7 ммол / л), контрола функције штитне жлезде.

Не-лијечење
Главни задатак доктора је да убеди пацијента на потребу за променама у животном стилу. Губитак тежине није увек једини циљ. Повећање телесне активности и промене у исхрани и режиму такође имају повољан ефекат, чак иако није могуће постићи губитак тежине.

Снага

■ Принципи исхране у дијабетесу типа 2: усаглашености нормокалориинои (гојазности - калорија) исхране забрањене засићених масти, холестерола и угљених смањења рецепцији (не више од 1/3 свих угљених хидрата).
■ Дијета број 9 - основна терапија за пацијенте са дијабетесом типа 2. Главни циљ је губитак тежине код пацијената са гојазношћу. Дијете често доводи до нормализације метаболичких поремећаја.
■ Када је прекомерна тежина - ниско-калорична исхрана (≤1800 кцал).
■ Ограничење лако сварљивих угљених хидрата (слаткиши, мед, слатке напитке).
■ Препоручена састав хране у смислу калорија (%):
✧ комплексни угљени хидрати (макарони, житарице, кромпир, поврће, воће) 50-60%;
✧ засићене масти (млеко, сир, животињска маст) мање од 10%;
✧ полинезасићене масти (маргарин, биљно уље) мање од 10%;
✧ протеини (риба, месо, живина, јаја, кефир, млеко) мање од 15%;
✧ алкохол - не више од 20 г / дан (узимајући у обзир калорије);
✧ умерена потрошња заслађивача;
✧ у случају артеријске хипертензије потребно је ограничити конзумирање соли на 3 г / дан.

Физичка активност

Побољшава хипогликемијски ефекат инсулина, помаже у повећању садржаја анти-атерогених ЛДЛ и смањењу телесне тежине.
■ Индивидуална селекција узимајући у обзир старост пацијента, присуство компликација и повезаних болести.
■ Препоручљиво је ходати пешке уместо вожње аутомобилом, пењати степеницама уместо да користите лифт.
■ Један од главних услова је редовно вежбање (нпр. Ходање дневно 30 минута, купање 1 сат 3 пута недељно).
■ Треба запамтити да интензивни физички напори могу проузроковати акутно или одложено хипогликемијско стање, због чега режим вежбања треба да буде "израђен" током самоконтроле гликемије; ако је потребно, дозе средстава за снижавање глукозе треба прилагодити пре оптерећења.
■ Када је концентрација глукозе у крви већа од 13-15 ммол / л, вежба се не препоручује.

Лечење дрогом од дијабетеса типа 2

Хипогликемични агенси
■ У одсуству ефекта дијеталне терапије и вежбања, прописују се хипогликемични лекови.
■ У глуу глукозе већу од 15 ммол / л, орално хипогликемични лекови се одмах додају у третман дијете.

1. Припреме за смањење отпорности на инсулин (сензибилизатори).

То укључује метформин и тиазолидинедионес.

Иницијална доза Метформина 500 мг ноћу или током вечере. У будућности се доза повећава за 2-3 грама за 2-3 дозе.

Механизам дјеловања метформина:
-сузбијање ГНГ-а у јетри (смањење производње глукозе од стране јетре), што доводи до смањења глукозе у појави.
-смањење инсулинске резистенције (повећање употребе глукозе код периферних ткива, пре свега мишића).
-активирање анаеробне гликолизе и смањење апсорпције глукозе у танком цреву.
Метформин је лек за изборе код гојазних пацијената. Лечење метформином код пацијената са дијабетесом са гојазношћу смањује ризик од кардиоваскуларних компликација и смртности. Метформин не стимулише секрецију инсулина бета ћелијама панкреаса; смањење концентрације глукозе у крви долази због инхибиције глуконеогенезе у јетри. Именовање метформина не доводи до развоја хипогликемије и има благотворан ефекат у гојазности (у поређењу са другим антидијабетичким лековима). Монотерапија са метформином доводи до смањења телесне тежине за неколико килограма; када се комбинује са дериватом сулфонилурее или инсулином, метформин спречава повећање телесне тежине.
Међу нежељеним ефектима су релативно чести дисфетички симптоми. С обзиром на то да метформин нема стимулативни ефекат на производњу инсулина, у односу на монотерапију са овим леком, хипогликемија се не развија, односно, њен ефекат се назива антихипергликемијским, а не хипогликемијским.
Контраиндикације - трудноћа, тешко срце, јетре, бубрега и других органа

Тиазолидиндиони (пиоглитазон, росиглитазон) су агонисти гама рецептора, активиран пролифератором пероксизома (ППАР-гама). Тиазолидиндиони активиран глукозе и липида метаболизам у мишићном и масног ткива, што доводи до повећане активности ендогеног инсулина, тј инсулинске резистенције у решавању проблема. Дневна доза пиоглитазона је 15-30 мг / дан, росинлитазон -4-8 мг (за 1-2 дозе.) Комбинација тиазолидиндина са метформином је веома ефикасна. Контраиндикације на постављење - повећани нивои трансаминазама јетре. Поред хепатотоксичности, нежељени ефекти укључују задржавање течности и едем, који се често развијају комбинацијом лијекова са инсулином.

2. Препарати који утичу на бета ћелије и повећавају секрецију инсулина (секретагени).

Оне укључују сулфонилурее и деривате амино киселина, које се примарно користе након оброка. Главна мета дроге сулфонилуреа су бета ћелије панкреаса. Сулфонилуреа лекови се везују на мембрану бета ћелија са специфичним рецепторима, што доводи до затварања калијумских канала зависних од АТП-а и деполаризације ћелијских мембрана, што доприноси отварању калцијумских канала. Гутање калцијума доводи до њихове дегранулације и ослобађања инсулина у крв.

Препарати сулфонилурее: хлорпромазид.

Деривати аминокиселина: гликлазид, почетни - 40, дневно - 80-320, 2 пута дневно унос; Глибенкламид; Глипизид; Гликвидон

3. Препарати који смањују апсорпцију глукозе у цревима.

То укључује акарбозу и гуар гуму. Механизам деловања акарбозе је реверзибилна блокада алфа гликозидазе танког црева, због чега се успоравају процес ферментације и апсорпције угљених хидрата, смањује се брзина ресорпције и снабдевање глукозе у јетри. Иницијална доза ацрабосе 50 мг 3 пута дневно, може се додатно повећати до 100 мг 3 пута дневно, лек се узима непосредно пре оброка или током оброка. Главни нежељени ефекат је цревна диспепсија, која је повезана са уношењем неисисаних угљених хидрата у дебело црево.

4. Бигваниди.

Механизам: коришћење глукозе мишићним ткивом повећавајући анаеробну гликолизу у присуству ендогеног или егзогеног инсулина. Ово укључује метформин.

Прво, препоручујем монотерапију, најчешће метформин - ако је гликован хемоглобин до 7,5%.

Именовање метформина у дози од 850 мг 2 пута дневно, постепено се повећава на 1000.

Ако се гликира од 7,5 до 8,0%, онда је двокомпонентна шема (секретоген + метформин).

Више од 8,0% - терапија инсулином.

Остали лекови и компликације

■ Ацетилсалицилна киселина. Користи се за лечење пацијената са дијабетесом типа 2 као примарном и секундарном превенцијом макроваскуларних компликација. Дневна доза је 100-300 мг.
■ Антихипертензивни лекови. Циљна вредност компензације за дијабетес типа 2 је одржавање крвног притиска испод 130/85 мм Хг, што доприноси смањењу морталитета од кардиоваскуларних компликација. У одсуству дејства терапије без лекова (одржавање нормалне телесне тежине, смањење уноса соли, вежбање) прописане лекове. Одабрани лекови су АЦЕ инхибитори који, поред доброг прогностичког ефекта на крвни притисак, смањују ризик од развоја и прогресије нефропатије. Ако су неподношљиви, предност се даје блокаторима рецептора ангиотензина ИИ, блокаторима калцијумских канала (не-дехидропиридинској серији) или селективним β-блокаторима. У комбинацији са ИХД, препоручљиво је комбиновати АЦЕ инхибиторе и блокере.
■ Дислипидемија. Када се дијабетес типа 2 дислипидемија независно јавља често. Међу свим параметрима липидног спектра, најважније је одржавање нивоа ЛДЛ холестерола испод 2,6 ммол / л. Да би се постигао овај индикатор, употребљава се хиперхолестеролна исхрана (мање од 200 мг холестерола дневно) са ограничењем засићених масти (мање од 1/3 свих јестивих масти). Са неефикасношћу дијететске терапије изабрани су статини. Статин терапија је погодна не само као секундарна, већ и примарна превенција развоја коронарне болести, макроангиопатије.
■ Триглицериди. Компензација метаболизма угљених хидрата у многим случајевима не доводи до нормализације нивоа триглицерида. Са изолованом хипертриглицеридемијом, деривати фиброичне киселине (фибрати) су лекови који су изабрани. Циљне вредности триглицерида код дијабетеса типа 2 су испод 1,7 ммол / л. За комбиновану дислипидемију, статини су лекови који су изабрани.
■ Непхропатија. Непхропатија је честа компликација дијабетеса меллитуса 2 тппа, у дебло болести до 25-30% пацијената има микроалбуминурију. Лечење нефропатије почиње са стадијумом микроалбуминурије, лекови који су изабрани су АЦЕ инхибитори. Нормализација крвног притиска у комбинацији са употребом АЦЕ инхибитора доводи до смањења прогресије нефропатије. Са изгледом протеинурије, циљеви за крвни притисак су затегнути (до 120/75 мм Хг).
■ Полинеуропатија. Неуропатија је један од главних разлога за настанак чирева ногу (синдром дијабетичног стопала). Дијагноза периферне неуропатије врши се на основу студије вибрације и тактилне осетљивости. У лечењу болних облика периферне неуропатије, користе се трициклични антидепресиви, карбамазепин.
■ Аутономна неуропатија. Циљеви лечења су елиминација симптома ортостатске хипотензије, гастропарезе, ентеропатија, еректилне дисфункције и неурогичне бешике.
■ Ретинопатија. Око 1/3 пацијената са ново дијагностификованим дијабетесом типа 2 има ретинопатију. Не постоји патогенетски третман дијабетске ретинопатије, а ласерска фотокоагулација се користи за смањивање прогресије пролиферативне дијабетске ретинопатије.
■ Катаракта. Дијабетес је повезан са брзим развојем катаракте, компензација дијабетеса може успорити процес опацификације леће.

Даљње управљање пацијентом

■ Самоконтрола гликемије - у деби болести и са декомпензацијом дневно.
■ Гликован хемоглобин - 1 пут за 3 месеца.
■ Биокемијска анализа крви (укупни протеин, холестерол, триглицериди, билирубин, аминотрансферазе, уреа, креатинин, калијум, натријум, калцијум) - једном годишње.
■ Комплетна крв и урина - једном годишње.
■ Одређивање микроалбуминурије - 2 пута годишње од дијагнозе дијабетеса.
■ Надзор крвног притиска - сваки пут када посетите доктора.
■ ЕКГ - 1 пут годишње.
■ Консултације кардиолога - 1 пут годишње.
■ Преглед ногу - приликом сваке посете лекару.
■ Испитивање од стране офталмолога (директна офталмоскопија са широким учеником) - једном годишње од дијагнозе дијабетес мелитуса, према индикацијама - чешће.
■ Консултације неуропатолога - једном годишње од дијагнозе дијабетеса.

Образовање пацијената

Потребно је обучити пацијента према програму "Школа пацијента са дијабетесом меллитус типа 2". Свака хронична болест захтева од пацијента да стекне разумевање онога са којим је болестан, са чиме се суочава и шта треба учинити како би се спречила онеспособљеност и хитни случајеви. Пацијент треба да буде орјентисан у тактици третмана и параметри његове контроле. Требало би да буде у стању да изврши самоконтролу стања (ако је то технички могућ) и да знају тактику и секвенцу лабораторијске и физичке контроле болести, покушавају самостално да спрече развој компликација болести. Програм за пацијенте са дијабетесом обухвата класе на општа питања дијабетеса, исхране, самоконтроле, лијечења лијекова и превенције компликација. Програм послује у Русији већ 10 година, покрива све регионе и доктори знају о томе. Активно образовање пацијената доводи до побољшања метаболизма угљених хидрата, губитка телесне масе и метаболизма липида.
Најчешћи метод самоконтроле, без употребе било којих уређаја, је одређивање глукозе у крви помоћу тест трака. Приликом примене капљице крви на тест траци, долази до хемијске реакције, што доводи до промене боје. Тада се боја тестне траке упоређује с скалом у боји која је одштампана на бочици у којој се чувају тест траке, те се садржај вискозитета у крви визуално одређује. Међутим, овај метод није довољно тачан.
Ефикасније средство самоконтроле је употреба мерача глукозе у крви - појединачни уређаји за самоконтролу. Када се користе мерачи глукозе у крви, процес анализе је потпуно аутоматизован. Анализа захтева минималну количину крви. Поред тога, бројило за мерење глукозе у крви се често испоручује са меморијом која вам омогућава снимање претходних резултата, што је погодно за надгледање дијабетеса. Мерачи глукозе у крви су преносиви, прецизни и једноставни за употребу. Тренутно постоји много врста мерача глукозе у крви. Све врсте уређаја имају своје карактеристике у употреби, које се морају прочитати кроз упутства. Траке за мераче нивоа глукозе у крви, као и визуелне, су за једнократну употребу, док за глукометар одређене компаније одговарају само траке произведене од стране произвођача. Идеално за самоконтролу - мерење шећера у крви прије почетка главног јела и 2 сата након оброка, пре спавања. Често мерење гликемије је неопходно у одабиру дозе током инсулинске терапије и декомпензације. Са постизањем компензације и одсуством лошег здравственог стања, могућа је и ријетка самоконтрола.
Одређивање шећера у урину је мање информативан начин процене стања тела, јер зависи од појединачног "бубрежног прага" и представља просечан ниво шећера у крви за време после последњег мокраће и не одражава стварне флуктуације шећера у крви.
Још један начин самоконтроле је одређивање ацетона у урину. По правилу треба одредити ацетон у урину ако је ниво глукозе у крви дуже времена прешао 13,0 ммол / л или је ниво глукозе у урину био 2% или више, као и нагло погоршање здравља са знацима дијабетичке кетоацидозе (мучнина, повраћање, мирис ацетона из уста итд.) иу случају других болести. Откривање ацетона у урину указује на ризик од развоја дијабетичке коме. У том случају, одмах се обратите лекару.

Прогноза

Одржавање нормалног нивоа глукозе може одложити или спречити развој компликација.
Прогноза се одређује развојем васкуларних компликација. Учесталост кардиоваскуларних компликација међу пацијентима са дијабетесом (9,5-55%) знатно премашује ниво опште популације (1,6-4,1%). Ризик од развоја болести коронарне артерије код дијабетичара са истовременом хипертензијом у току 10 година живота повећава се 14 пута. Код пацијената са дијабетесом, учесталост лезија доњих екстремитета са развојем гангрене и накнадним ампутацијама драматично се повећава.

Дијабетес типа 2

Дијабетес мелитус типа 2 је хронична болест која се манифестује због оштећеног метаболизма угљених хидрата са развојем хипергликемије услед инсулинске резистенције и секреторне дисфункције бета ћелија, као и липидног метаболизма са развојем атеросклерозе. Пошто су главни узрок смрти и инвалидитета пацијената компликације системске атеросклерозе, дијабетес мелитус типа 2 се понекад назива кардиоваскуларна обољења.

Дијабетес типа 2 је мултифакторијална болест са наследном предиспозицијом. Већина пацијената са дијабетесом типа 2 указује на присуство дијабетеса типа 2 у следећој породици; у присуству дијабетес мелитуса типа 2 код једног од родитеља, вероватноћа његовог развоја код потомака током живота је 40%. Ниједан ген, полиморфизам који одређује предиспозицију за дијабетес типа 2, није детектован. Од великог значаја у примени наследне предиспозиције на дијабетес типа 2 су фактори окружења, пре свега, карактеристике начина живота. Фактори ризика за развој дијабетеса типа 2 су:

Патогенетски тип 2 дијабетес је хетерогена група метаболичких поремећаја, а управо то одређује његову значајну клиничку хетерогеност. Његова патогенеза заснива се на резистенцији инсулина (смањењу употребе глукозе посредоване инсулином путем ткива), који се примјењује на позадину секреторне дисфункције бета ћелија. Дакле, постоји неуравнотеженост инсулинске осетљивости секреције инсулина. Секреторска дисфункција бета ћелија је успоравање "раног" секреторног ослобађања инсулина као одговор на повећање нивоа глукозе у крви. У овом случају, фаза прве (брзе) секреције, која се састоји у пражњењу везикула акумулираним инсулином, практично је одсутна; Фаза друге (споре) секреције се спроводи као одговор на стабилизацију хипергликемије константно, у тоничном режиму, и, упркос прекомерном секрецију инсулина, ниво гликемије на позадини инсулинске резистенције се не нормализује.

Хиперинсулинемија резултира смањењем осетљивости и броја инсулинских рецептора, као и инхибицијом пост-рецепторских механизама који посредују ефектима инсулина (отпорност према инсулину). Садржај главног транспортера глукозе у мишићним и масним ћелијама (ГЛУТ-4) смањен је за 40% улица висцералне гојазности и за 80% улица са дијабетесом типа 2. Због инсулина хепатоцита отпора и порталне хиперинсулинемије јавља прекомерну производњу глукозе у јетри и постом хипергликемије развија, која се детектује у већини пацијената са дијабетесом типа 2, укључујући раним стадијумима болести.

Сама по себи, хипергликемија негативно утиче на природу и ниво секреторне активности бета ћелија (токсичност за глукозу). Дуго времена, дуги низ година и деценије, постојећа хипергликемија на крају доводи до смањења производње инсулина бета ћелијама, а пацијент може доживети неке симптоме инсулина - губитак тежине, кетозу уз истовремене заразне болести. Међутим, резидуална производња инсулина, која је довољна да спречи кетоацидозу, скоро је увек присутна код дијабетеса типа 2.

Преваленца дијабетеса типа 2 варира у различитим земљама и етничким групама. Са узрастом, инциденца дијабетеса типа 2 се повећава: међу одраслима, преваленција дијабетеса типа 2 је 10%, међу људима преко 65 година достиже 20%.

СЗО предвиђа повећање броја људи са дијабетесом у свету за 122% у наредних 20 година (са 135 на 300 милиона). Ово је последица прогресивног старења становништва. Последњих година постојала је значајна "подмлађивања" дијабетеса типа 2 и повећана инциденција код деце.

У већини случајева, обележене клиничке манифестације су одсутне, а дијагноза се утврђује рутинским одређивањем нивоа гликемије. Болест се обично манифестује преко 40 година, док велика већина пацијената има гојазност и друге компоненте метаболичког синдрома. Пацијенти се не жале на смањење перформанси, уколико за то нема других разлога. Жалбе ижње и полиурије ретко долазе до значајне тежине. Често се пацијенти баве кожним и вагиналним сврабом, па стога се окрећу дерматологима и гинекологима. Пошто је стварна манифестација диабетеса меллитуса типа 2 дијагнозе често много година (око 7 година у просјеку), многи пацијенти у вријеме откривања болести у клиничкој слици доминирају симптоми и манифестације касних компликација дијабетеса. Штавише, први третман пацијента са дијабетесом меллитусом типа 2 за медицинску негу врло често долази због касних компликација. На пример, пацијенти могу бити хоспитализован у хируршкој болници са улцеративних лезије легс синдроме (дијабетска стопала), примјењују у вези са прогресивним опадањем офталмолог (дијабетичка ретинопатија), хоспитализован срчаног удара, можданог удара, уништавајући лезије судова ногу у установи у којој се први пут откривене хипергликемија.

Дијагноза дијабетеса тип 2 у већини случајева заснива се на детекцији хипергликемије улица са типичним клиничким знацима дијабетес мелитусом тип 2 (гојазност, старост преко 40-45 година, позитивне породичне историје дијабетеса типа 2, и осталих компоненти метаболичког синдрома), у одсуству клиничких и лабораторијски знаци апсолутног недостатка инсулина (изражен губитак тежине, кетоза). Комбинација високе преваленције дијабетес мелитуса типа 2, његовог дуготрајног, асимптоматског тока и могућности спречавања њених тешких компликација под условима ране дијагнозе одређује потребу за скринингом, тј. спроводе истраживање којим се искључује дијабетес типа 2 међу појединцима без икаквих симптома болести. Главни тест, као што је назначено, је да одреди ниво глукозе на почетку. Приказано је у следећим ситуацијама:

ПОГЛАВЉЕ 7 ДИАБЕТЕС СУГАР

7.1. КЛАСИФИКАЦИЈА ДИАБЕТЕСА

Дијабетес мелитус (ДМ) је група метаболичких болести које карактерише хипергликемија због поремећаја секреције и / или ефикасности деловања инсулина. Хронична хипергликемија која се развија код дијабетеса прати развој компликација многих органа и система, првенствено из срца, крвних судова, очију, бубрега и живаца. Дијабетес погађа укупно 5-6% популације. У економски развијеним земљама свијета сваких 10-15 година, број пацијената са дијабетесом повећава се за 2 пута. Очекивано трајање живота за дијабетес смањује се за 10-15%.

Узроци дијабетеса су веома различити. У већини случајева, дијабетес развија, било због апсолутног недостатка инсулина (дијабетес мелитус тип 1 - СД-1) или услед смањења периферне инсулинске сензитивности у комбинацији са секреторних дисфункцијом панкреаса п-ћелија (дијабетеса типа 2 - СД-2). У неким случајевима, додјељивање пацијента ДМ-1 или ДМ-2 је тешко, међутим, у пракси је значајнија компензација ДМ, а не тачно одређивање његовог типа. Етиолошка класификација идентификује четири главне клиничке класе дијабетеса (Табела 7.1).

Најчешћи дијабетес-1 (клаузула 7.5), дијабетес-2 (тачка 7.6) и гестацијски дијабетес (клаузула 7.9) су разматрани у посебним поглављима. Остале специфичне врсте чине само око 1% случајева дијабетеса. Етиологија и патогенеза ових врста дијабетеса изгледа више истраживани у поређењу са дијабетесом-1, а посебно дијабетесом-2. Бројне варијанте дијабетеса су последица моногених наследних генетских дефеката у функцији β-ћелија. Ово укључује различите опције за аутосомално доминантно наслеђени МОДИ синдром (дијабетес на почетку зрелости младих), који се карактеришу повредом, али не и недостатком секреције инсулина, са нормалном осјетљивошћу периферних ткива на њега.

Таб. 7.1. Класификација дијабетеса

Касуистички ретко су генетски дефекти деловања инсулина који су повезани са мутацијама инсулинских рецептора (лепрекунизам, Рабсон-Мандехаллов синдром). Дијабетес се развија природно у обољењима егзокрине панкреаса, што доводи до уништења п-ћелија (панкреатитис, панкреатектомијом, цистична фиброза, хемохроматозу), као и неких обољења ендокриних који укључују прекомерну производњу контроинсулиарних хормоне (акромегалија, Цусхинг-ов синдром). Лекови и хемикалије (вакор, пентамидин, никотинска киселина, дијазозид итд.) Ријетко узрокују дијабетес, али могу допринијети манифестацији и декомпензацији болести код људи са отпорношћу на инсулин. Неколико заразних болести (инфекција рубеле, цитомегалије, коксацки и аденовирус) могу бити праћене уништавањем β-ћелија, а код већине пацијената се одређују имуногенетски маркери дијабетеса. Ретки облици имунолошког посредовања дијабетеса укључују дијабетес који се развијају код пацијената са стифф-рнан синдромом (аутоимунска неуролошка обољења), као и дијабетес због дејства аутоантибодија на инсулин рецепторе. Различите варијанте дијабетеса са повећаном фреквенцијом се јављају када

много генетских синдрома, посебно у Довновим синдромима, Клинефелтер, Турнер, Волфрам, Прадер-Вилли и неколико других.

7.2. КЛИНИЧКИ АСПЕКТИ ФИЗИОЛОГИЈЕ ПРОМЕНЕ ЦАРБИХДРАТЕ

Инсулин се синтетише и излучује од стране β-ћелија оточака Лангерханса панкреаса (ПЗХЗХ). Поред тога, Лангерхансови остаци луче глукагон (α-ћелије), соматостатин (δ-ћелије) и полипептид панкреаса (ПП-ћелије). Хормони оточних ћелија међусобно комуницирају: глукагон нормално стимулише секрецију инсулина, а соматостатин инхибира секрецију инсулина и глукагона. Молекул инсулина састоји се од два полипептидна ланца (А-ланац - 21 аминокиселина, Б-ланац - 30 аминокиселина) (Слика 7.1). Синтеза инсулина започиње формирањем препроинулина, који се протеже протеазом да би се формирао проинсулин. У секретаријатним гранулама апарата Голги, проинсулин се дели на инсулин и Ц-пептид, који се испуштају у крв током ексоцитозе (слика 7.2).

Главни стимулатор секреције инсулина је глукоза. Ослобађање инсулина као одговор на повећање нивоа глукозе у крви се јавља у две фазе (слика 7.3). Прва или акутна фаза траје неколико минута и она је повезана са ослобађањем акумулације

Сл. 7.1. Дијаграм примарне структуре молекула инсулина

Сл. 7.2. Схема биосинтезе инсулина

β-ћелијски инсулин између оброка. Друга фаза се наставља док ниво гликемије не достигне нормалне кости (3.3-5.5 ммол / л). Слично томе, лекови сулфонилурее утичу на β-ћелију.

Према порталском систему, инсулин достигне јетру - свој главни циљни орган. Хепатски рецептори везују пола секретног хормона. Друга половина, доћи до системске циркулације, достиже мишиће и масно ткиво. Већина инсулина (80%) пролази кроз протеолитички слом у јетри, остало у бубрезима, а само малу количину метаболизира се директно мишићним и масним ћелијама. Нормално ПЗХЗХ

Сл. 7.3. Двофазно ослобађање инсулина под утицајем глукозе

одрасла особа лаже 35-50 У инсулина дневно, што је 0,6-1,2 У по 1 кг телесне тежине. Ова секреција је подијељена на храну и базал. Секвенца исхране инсулина одговара постпрандијалном порасту глукозе, тј. обезбеђује неутрализацију хипергликемичне акције хране. Количина инзулина хране приближно одговара количини узетих угљених хидрата - око 1-2,5 У

10-12 г угљених хидрата (1 хлеб јединица - ХЕ). Басална инсулинска секреција обезбеђује оптимални ниво гликемије и анаболизма у интервалима између оброка и током сна. Базални инсулин се излучује брзином од око 1 У / х, са продуженим физичким напором или продуженим постом, значајно се смањује. Инсулин за храну чини најмање 50-70% дневне производње инсулина (слика 7.4).

Излучивање инсулина није само осетљиво, већ и свакодневно

Сл. 7.4. Дијаграм дневне производње инсулина је нормалан

флуктуације: потреба за инсулином се повећава у раним јутарњим сатима, а затим се постепено смањује током дана. Дакле, за доручак у 1 КСЕ, излучено је 2,0-2,5 У инсулина, за ручак - 1,0-1,5 У, а за вечеру - 1,0 У. Један од разлога за ову промену у осетљивости на инсулин је висок ниво једног броја цонтраинсулар хормона (углавном кортизола) ујутру, који постепено пада на минимум на почетку ноћи.

Главни физиолошки ефекти инсулина су стимулација преноса глукозе кроз ћелијске мембране инсулин-зависних ткива. Главни циљни органи инсулина су јетра, масно ткиво и мишићи. К-инсулин зависни ткива, пријем глукозе који је независан од ефеката инсулина, првенствено обухватају централног и периферног нервног система, васкуларни ендотел, крвне ћелије, и друге Инсулин стимулише синтезу гликогена у јетри и мишићима, масти синтезом у јетри и масног ткива, синтеза. протеини у јетри, мишићима и другим органима. Све ове промјене имају за циљ кориштење глукозе, што доводи до смањења њеног нивоа у крви. Физиолошки антагонист инсулина је глукагон, који стимулише мобилизацију гликогена и масти из депоа; у нормалном, ниво глукагона мења реципрочну производњу инсулина.

Биолошке ефекте инсулина посредују његови рецептори, који се налазе на циљним ћелијама. Инсулински рецептор је гликопротеин који се састоји од четири подјединице. Са високим нивоом инсулина у крви смањује се број његових рецептора на принципу довн регулације, што је праћено смањењем осетљивости ћелије на инсулин. Након инсулина је везан за ћелијски рецептор, резултујући комплекс улази у ћелију. Даље, унутар мишићних и масних ћелија, инсулин изазива мобилизацију интрацелуларних везикула који садрже глукозни транспортер ГЛУТ-4. Као резултат тога, везикли се померају на површину ћелија, где ГЛУТ-4 делује као улаз за глукозу. ГЛУТ-4 има сличан ефекат на вежбање.

7.3. ЛАБОРАТОРИЈСКА ДИЈАГНОСТИКА И КРИТЕРИЈУМИ ЗА КОМПЕНЗАЦИЈУ ДИАБЕТЕС МЕЛЛИТУС

Лабораторијска дијагноза дијабетеса заснива се на одређивању нивоа глукозе у крви, а дијагностички критеријуми су исти за све

врсте и варијанте дијабетеса (табела 7.2). Подаци из других лабораторијских испитивања (ниво гликозурија, одређивање нивоа гликованог хемоглобина) не би требало користити за потврђивање дијагнозе дијабетеса. Дијагноза дијабетеса се може направити на основу двоструке детекције једног од три критеријума:

1. Са очигледним симптомима дијабетеса (полиурија, полидипсија) и нивоа глукозе у цијелој капиларној крви више од 11,1 ммол / л, без обзира на вријеме дана и претходни оброк.

2. Када је ниво глукозе у целој капиларној крви на празном желуцу више од 6,1 ммол / л.

3. Када је ниво глукозе у целој капиларној крви 2 сата након ингестије, 75 грама глукозе (тест оралног толеранције на глукозу) износи више од 11,1 ммол / л.

Таб. 7.2. Критеријуми за дијагнозу дијабетеса

Најважнији и значајан тест у дијагнози дијабетеса је одређивање нивоа глукозе на сна (најмање 8 сати поста). У Руској Федерацији, ниво гликемије обично се процењује у цијелој крви. Одређивање нивоа глукозе се широко користи у многим земљама.

у крвној плазми. У том погледу је мање важно тест оралног глукозног теста (ОГТТ, одређивање нивоа глукозе 2 сата након ингестије 75 грама глукозе раствореног у води). Међутим, на основу ОГТТ дијагностикује се поремећај толеранције глукозе (ИГТ). ИГТ се дијагностикује ако нивои глукозе у крви цело капиларне крви наште не прелази 6.1 ммол / л, и 2 сата након глукозе оптерећење изнад 7,8 ммол / л али мање од 11,1 ммол / л. Друга опција је кршење метаболизма угљених хидрата оштећено глукоза на глави (НГНТ). Ласт подешен ако нивои глукозе у крви цело капиларне крви наште у опсегу 5.6-6.0 ммол / л, и 2 сата након глукозе оптерећења је мања од 7.8 ммол / л). НТГ и НГНТ сада су повезани са појмом предиабетес, јер у обе категорије пацијената постоји висок ризик од манифестације дијабетеса и развоја дијабетичке макроангиопатије.

За дијагнозу дијабетеса, ниво гликемије треба одредити стандардним лабораторијским методама. Када тумачимо гликемичне индикаторе, треба имати на уму да на празном желуцу ниво глукозе у цјеловитој венској крви одговара њеном нивоу у цијелој капиларној крви. Након оброка или ГВТТ, ниво венске крви је око 1,1 ммол / л нижи него у капиларној крви. Плазма глукоза је око 0,84 ммол / л већа од целе крви. Да би се проценила компензација и адекватност терапије дијабетесом, ниво глукозе у крви се процењује у капиларној крви помоћу преносивих мерача глукозе у крви од стране самих пацијената, њихових родјака или медицинског особља.

У било ком ЦД, као и значајан глукоза оптерећење гликозурију може да се развије, што је последица прекорачења ресорпцију праг глукозе из примарне мокраће. Праг реабсорпције глукозе значајно варира различито (≈9-10 ммол / л). Као један показатељ глукозурије за дијагнозу дијабетеса не би требало користити. Обично, осим у случајевима значајног нутритивног оптерећења рафинисаних угљених хидрата, гликозурија се не појављује.

Производња кетонских тијела (ацетон, ацетоацетат, β-хидроксибутир) значајно се интензивира са апсолутним недостатком инсулина. Са декомпензацијом СД-1, може се утврдити изразита кетонурија (испитивана помоћу тест трака, који се испусте у урину). Леку (траг) кетонурија може се одредити код здравих људи са постом и без дијета без угљених хидрата.

Важан лабораторијски индикатор, који се користи за диференцијалну дијагнозу типова дијабетеса, као и за откривање настанка недостатка инсулина код пацијената са дијабетесом, је ниво Ц-пептида. По нивоу Ц-пептида у крви, индиректно се може проценити способност секретирања инсулина ПЗХ-ћелија. Ови други производе проинсулин, из које се Ц-пептид цепи пре секреције, који улази у крв у једнаким количинама са инсулином. Инсулин је 50% везан у јетри и има полу-живот у периферној крви од око 4 минута. Ц-пептид се не уклања из крвотока у јетру и има полувријеме крви од око 30 минута. Осим тога, он се не везује на периферији ћелијских рецептора. Због тога је одређивање нивоа Ц-пептида поузданији тест за процену функције изолационог апарата. Ниво Ц-пептида је најинтензивнији за истраживање на позадини узорака стимулације (после оброка или увођења глукагона). Тест није информативан ако се ради на озбиљној декомпензацији дијабетеса, јер тешка хипергликемија има токсични ефекат на β-ћелије (токсичност за глукозу). Инсулинска терапија неколико дана пре резултата тестирања неће утицати.

Основни циљ лечења било које врсте дијабетеса је спречавање његових касних компликација, што се може постићи на позадини његове стабилне компензације у више параметара (Табела 7.3). Главни критеријум за квалитет надокнађивања метаболизма угљених хидрата код дијабетеса је ниво гликозираног (гликозилованог) хемоглобина (ХбА1ц). Последње је хемоглобин, који није ковалентно повезан са глукозом. Глукоза улази у црвена крвна зрнца независно од инсулина, а хемоглобин гликозилацију је неповратан процес и степен је директно пропорционална концентрацији глукозе, са којим је контактирао преко 120 дана његовог постојања. Мали део хемоглобина је гликозилисан и нормалан; са дијабетесом, може се значајно повећати. Ниво ХбА1ц, за разлику од нивоа глукозе, који се стално мења, интегрално одражава гликемију током последњих 3-4 мјесеца. У овом интервалу препоручује се одређивање нивоа ХбА1ц како би се процијенила компензација дијабетеса.

Хронична хипергликемија није једини фактор ризика за развој и напредовање касних компликација дијабетеса. У том погледу, процена надокнада се заснива на комплексу

лабораторијске и инструменталне методе истраживања (табела 7.3). Поред индикатора који карактеришу стање метаболизма угљених хидрата, најважнији су ниво крвног притиска и липидни спектар крви.

Таб. 7.3. Критеријуми за компензацију дијабетеса

Поред наведених критеријума за компензацију, потребан је индивидуалан приступ приликом планирања циљева лијечења дијабетеса. Вероватноћа развоја и прогресија касних компликација дијабетеса (нарочито микроангиопатије) се повећава са дужином трајања болести. Према томе, ако деце и младих пацијената, трајање дијабетеса који у будућности може достићи неколико десетина година, неопходно је да се постигне оптимална гликемијског, пацијенти који имају дијабетес манифестује у средњем и старости, тешко еуглицемиц компензација значајно повећава ризик од хипогликемије, није увек одговарајуће.

7.4. ПРИПРЕМА ИНСУЛИН И ИНСУЛИН ТЕРАПИЈЕ

Препарати инсулина су витални за пацијенте са ДМ-1; Поред тога, до 40% пацијената са ДМ-2 примају их. Заједничке индикације за прописивање терапије инсулином за дијабетес, од којих се многи заправо преклапају, укључују:

1. Дијабетес мелитус тип 1

3. Кетоацидотска и хиперосмоларна кома

4. У случају дијабетес мелитуса типа 2:

- очигледни знаци недостатка инсулина, као што је прогресивно смањење телесне тежине и кетоза, тешка хипергликемија;

- велике хируршке интервенције;

- Акутне макроваскуларне компликације (мождани удар, инфаркт миокарда, гангрена, итд.) И тешке заразне болести праћене декомпензацијом метаболизма угљених хидрата;

- ниво глукозе у крви већем од 15-18 ммол / л;

- недостатак стабилне компензације, упркос постављању максималних дневних доза различитих таблета хипогликемичних лекова;

- касне фазе касних компликација дијабетеса (тешка полинеуропатија и ретинопатија, хронична бубрежна инсуфицијенција).

5. Немогућност постизања компензације за гестацијски дијабетес помоћу дијеталне терапије.

По поријеклу, препарати инсулина могу се сврстати у три групе:

• животињски инсулин (свиње);

• људски инсулин (полусинтетички, генетски инжењеринг);

• аналоги инсулина (лиспро, аспарт, гларгин, детемир).

Напредак технологија производње људског инсулина доводи до чињенице да се недавно значајно смањује употреба свињског инсулина (разликује се од људске амино киселине). Свињетина инсулин се може користити за производњу хуманог инсулина полисинтетичким методом, што подразумијева замјену једне другу аминокиселину у свом молекулу. Генетски конструисани хумани инсулини одликује се највишим квалитетом. Да би их добио, регион човечности генома који је одговоран за синтезу инсулина повезан је са геномом Е. цоли или културом квасца, због чега ове друге почињу да производе људски инсулин. Стварање аналога инсулина коришћењем пермутација различитих амино киселина је имало за циљ придобивање лекова са датом и најповољнијом фармакокинетиком. Дакле, аналогно је инсулин лиспро (Хумалог)

Ултрасхорт-дејствени инсулин, док се његов хипогликемијски ефекат развија већ 15 минута након ињекције. На инсулин аналогни гларгин (Лантус), напротив, карактерише дугорочни ефекат који траје дан, док је кинетичка карактеристика лека одсуство наглашених врхова концентрације у плазми. Већина тренутно коришћених препарата инсулина и његових аналога производи се у концентрацији од 100 У / мл. У трајању деловања инсулини су подељени у 4 главне групе (Табела 7.4):

Таб. 7.4. Фармакокинетика препарата и аналога инсулина

1. Ултрасхорт активност (лиспро, аспарт).

2. Кратко дејство (једноставан хумани инсулин).

3. Просечно трајање деловања (инсулини на неутралном протамину Хагедорн).

4. Лонг-ацтинг (гларгин, детемир).

5. Смеша инсулина различитог трајања деловања (Новомик-30, Хумулин-МХ, Хумалог-Мик-25).

Припрема ултрахорталне акције [лиспро (Хумалог), аспарт (Новорапид)] су аналоги инсулина. Њихове предности су брзи развој антихиперглицемиц ефекта после ињекције (за 15 минута), што вам омогућава да ињекцију непосредно пре јела или одмах након јела, као и кратког трајања (мање од 3 сата), чиме се смањује ризик од хипогликемије. Лекови с кратким дејством (једноставни инсулин, инсулин-регуларни) су раствор који садржи инсулин у концентрацији од 100 У / мл. Једноставна ињекција инсулина се прави 30 минута пре оброка; трајање акције је око 4-6 сати. Ултрасхорт и лекови са кратким дејством могу се применити субкутано, интрамускуларно и интравенозно.

Међу лековима просечног трајања деловања најчешће су коришћени лекови на неутралном протамину Хагедорн (НПХ). НПХ је протеин који не-ковалентно упија инсулин, успорава његову апсорпцију из субкутане депоа. Ефикасно трајање НПХ инсулина је обично око 12 сати; они се примењују само субкутано. НПХ инсулин је суспензија, па стога, за разлику од једноставног инсулина, облачи се у бочици, а након дужег стајања формира се суспензија која мора бити темељно помешана пре ињекције. НПХ инсулине разлику од других формулација са уздржаним ослобађањем могу се помешати у било ком односу са кратким-делујући инсулин (регулар инсулин), фармакокинетика компонената смеше не мења јер НПХ неће везати додатне количине редовне инсулина (Фиг. 7.5). Поред тога, протамин се користи за припрему стандардних смеша аналогних инсулина (Новомик-30, Хумалог-Мик-25).

Међу лековима са дугим дејством, аналоги инсулина гларгина (Лантус) и детемир (Левемир) се тренутно активно користе. Повољна карактеристика фармакокинетике ових лекова је да, за разлику од НПХ инсулина, они пружају више и дуготрајнији унос љекове из субкутане депоје. У том смислу, гларгин се може давати само једном дневно, док скоро независно од времена дана.

Сл. 7.5. Фармакокинетика различитих препарата инсулина:

а) монокомпонентни; б) стандардне мешавине инсулина

Осим монокомпонентних инсулин препарата, стандардне смеше се широко користе у клиничкој пракси. Као правило, говоримо о мешавинама кратког или ултрасхорт инсулина са инсулином просечног трајања деловања. На пример, лек "Хумулин-МХ" садржи једну бочицу од 30% једноставног инсулина и 70% НПХ инсулина; Новомик-30 садржи 30% инсулина аспарт и 70% кристалног протамина инсулина аспарт суспензије; Хумалог-Мик-25 садржи 25% инсулин лиспро и 75% проамине инсулин лиспро суспензије. Предност

стандардне мешавине инсулина је замена две ињекције једног и мало прецизнијег дозирања компоненти смеше; недостатак је немогућност индивидуалног дозирања појединачних компоненти смеше. Ово одређује преференцију за коришћење стандардних мешавина инсулина за лечење дијабетеса типа 2, или у такозваном конвенционалном терапијом (означавање фиксних доза инсулина) док за интензивне инсулинске терапије (флексибилног одабира доза зависности гликемије и количине угљених хидрата у исхрани) пожељно користе монокомпонентни препарати.

Кључ успеха инсулинске терапије је јасна примена технике ињекције. Постоји неколико начина за примену инсулина. Најједноставнији и најпоузданији метод је ињекција са инсулинским шприцем. Погоднији начин администрирања инсулина је ињекција помоћу оловке за шприцу, која је комбиновани уређај који садржи инсулин резервоар (кертриџ), систем дозирања и иглу са ињектором.

За терапију одржавања (када не говоримо о озбиљној декомпензацији дијабетеса или критичних стања), инсулин се ињектира субкутано. Ињекције инсулина с кратким деловањем се препоручују у субкутану масном ткиву абдомена и инсулинима дуготрајног деловања у ткиву бутина или рамена (слика 7.6 а). Ињекције се праве дубоко у подкожно ткиво преко широко компримиране коже под углом од 45 ° (слика 7.6 б). Пацијенту треба препоручити дневну промену места инсулина на истом подручју како би се спречило развој липодистрофије.

Фактори који утичу на брзину апсорпције инсулина из поткожног складишта потребно је носити дозу инсулина (повећање дозе повећава апсорпцију), на месту убода (брже апсорпција из стомака ткива), температура (загревање и масажа убода убрзава апсорпцију).

Сложенији метод администрације, који, међутим, код многих пацијената омогућава добре резултате лечења, је употреба дозатора инсулина или систем континуиране субкутане примене инсулина. Дозатор је преносни уређај који се састоји од компјутера који поставља начин испоруке инсулина, као и систем за испоруку инсулина који се одвија дуж катетера и миниатурне игле у субкутану

Сл. 7.6. Ињекције инсулина: а) типична места убризгавања; б) положај игле инсулинског шприца током ињекције

масно ткиво. Помоћу посуду омогућава сталну инсулина базалну или кратко-делујући (брзину реда 0.5-1 У / сат) и пре јела, у зависности од садржаја угљених хидрата и инпута гликемије пацијента потребних болуса дозу истог кратког дејства инсулина. Предност инзулинске терапије са диспензером је увођење само инсулина кратког (или чак ултрахортогеног) дејства, што је само по себи нешто физиолошки, пошто апсорпција продужених инсулинских препарата пролази кроз велике флуктуације; стога, континуирана примена инсулина с кратким деловањем је бољи процес. Недостатак терапије инсулином са диспензером је потреба да се уређај константно носи, као и дуготрајно присуство ињекционе игле у поткожном ткиву, што захтијева периодично праћење процеса испоруке инсулина. Инсулинска терапија са диспензером првенствено је индицирана за пацијенте са ДМ-1, који су спремни да савладају технику свог управљања. Посебно у том погледу треба обратити пажњу на пацијенте са израженим феноменом "зоре", као и на трудноћу и планирање трудноће код болесника са дијабетесом и пацијентима са дијабетесом.

са поремећеним начином живота (могућност флексибилније исхране).

7.5. ДИАБЕТЕС ТИПЕ 1

ДМ-1 је аутоимунска болест специфична за органе која доводи до уништења β-ћелија које производе инсулин из отока синдрома панкреаса, што се манифестује апсолутним недостатком инсулина. У неким случајевима, пацијенти са очигледним ДМ-1 немају маркере аутоимуне оштећења β-ћелија (идиопатски ДМ-1).

СД-1 је болест са генетском предиспозицијом, али његов допринос развоју болести је мали (одређује његов развој за око 1 / х). Конкорданција код идентичних близанаца у ДМ-1 је само 36%. Вероватноћа развоја дијабетес мелитуса код дјетета са болесном мајком је 1-2%, отац 3-6%, брат или сестра 6%. Један или више маркера хуморални аутоимуна уништавање п-ћелије, које укључују антитела ПЗХЗХ острвца, антитела на глутамат декарбоксилазе (ГАД65) и антитела на тирозин фосфатазе (ИА-2 и ΙΑ-2п), налазе у 85-90% болесника. Ипак, главни значај у уништавању β-ћелија је повезан са факторима целуларног имунитета. ДМ-1 је повезан са ХЛА хаплотипима као што су ДКА и ДКБ, док неки ХЛА-ДР / ДК алели могу да предиспонирају развој болести, док су други заштитни. Комбинује се са повећаном инциденцом ДМ-1 са другим аутоимуним ендокринима (аутоимунски тироидитис, Аддисонова болест) и не-ендокриних болести као што су алопеција, витилиго, Црохнова болест, реуматска обољења (Табела 7.5).

СД-1 се манифестује са уништавањем аутоимунског процеса 80-90% β-ћелија. Брзина и интензитет овог процеса могу значајно да варирају. Најчешће у типичном току болести код деце и младих људи, овај процес иде брзо након тога насилно манифестације болести, у којој је од почетка клиничких симптома пре развоја кетоацидоза (до кетоатсидотицхескаиа коми) може да предузме само неколико недеља.

Таб. 7.5. Дијабетес типа 1

Наставак стола. 7.5

У другим, много ређе, обично у одраслих старијих од 40, болест може бити латентна (латентни аутоимуни дијабетес код одраслих - ЛАДА), док је отвор код таквих пацијената, болест је често дијагноза т2д, а за неколико година компензацију Дијабетес се може постићи прописивањем сулфонилуреа. Али у будућности, обично после 3 године, постоје знаци апсолутног недостатка инсулина (губитак тежине, кетонурија, тешка хипергликемија, упркос узимању таблета лекова за смањење шећера).

Основа патогенезе ДМ-1, како је поменуто, је апсолутни недостатак инсулина. Немогућност уноса глукозе у ткиво зависно од инсулина (масноће и мишић) доводи до недостатка енергије, због чега су интензивирана липолиза и протеолиза, с којом се повезује губитак телесне тежине. Повећана гликемија узрокује хиперосмоларност, која је праћена осмотском диурезијом и тешком дехидратацијом. У условима недостатка инсулина и недостатка енергије, производња контра-изолационих хормона (глукагон, кортизол, хормон раста), која, упркос порасту гликемије, узрокује стимулацију глуконеогенезе, је инхибирана. Повећана липолиза у масном ткиву доводи до значајног повећања концентрације слободних масних киселина. Код недостатка инсулина, липосинтетски капацитет јетре је потиснут и слободан

масне киселине почињу да буду укључене у кетогенезу. Акумулација кетонских тијела доводи до развоја дијабетичке кетозе и даље кетоацидозе. Са прогресивним порастом дехидратације и ацидозе развија се кома (видети одељак 7.7.1), која у одсуству инсулинске терапије и рехидрације неизбежно завршава смрћу.

У дијабетесу-1 учествује око 1,5-2% свих случајева дијабетеса, а ова релативна цифра ће се наставити смањивати због наглог повећања инциденце дијабетеса-2. Ризик од развоја ДМ-1 у току живота припадника белог расе износи око 0,4%. Инциденца ДМ-1 повећана је за 3% годишње: за 1,5% због нових случајева и за још 1,5% због повећања очекиваног трајања живота пацијената. Преваленца ДМ-1 варира у зависности од етничког састава становништва. За 2000. у Африци је било 0,02%, у Јужној Азији 0,1%, иу Јужној и Централној Америци и 0,2% у Европи и Северној Америци. Инциденција ДМ-1 је највиша у Финској и Шведској (30-35 случајева на 100 хиљада становника годишње), а најнижа у Јапану, Кини и Кореји (0,5-2,0 случајева, респективно). Старосни врх манифестације СД-1 одговара отприлике 10-13 година. У већини случајева, СД-1 се манифестује до 40 година.

У типичним случајевима, нарочито код дјеце и младих, ДМ-1 дебитује живописном клиничком сликом која се развија током неколико мјесеци или чак недеља. Манифестација ДМ-1 може изазвати инфективне и друге повезане болести. Заједнички за све врсте дијабетеса су симптоми повезани са хипергликемијом: полидипсија, полиурија, пруритус, али са дијабетесом меллитус-1, врло су изражени. Дакле, током целог дана, пацијенти могу пити и ослободити до 5-10 литара течности. Специфичан симптом за ДМ-1, који је узрокован апсолутним недостатком инсулина, је губитак тежине, достижући 10-15 кг током 1-2 месеца. Карактерише се због тешке опште и мишићне слабости, смањене перформансе, поспаности. На почетку болести, неки пацијенти могу доживети повећан апетит, који се замењује анорексијом, јер се развија кетоацидоза. Последње се карактерише појавом мириса ацетона (или мириса воћа) из уста,

напомена, повраћање, често бол у стомаку (псеудоперитонитис), тешка дехидрација и завршава се развојем коматозног стања (видети одељак 7.7.1). У неким случајевима, прва манифестација дијабетес мелитуса код деце јесте прогресивно оштећење свести, укључујући кому, са придруженим болестима, обично заразном или акутном хируршком патологијом.

У релативно ретким случајевима Т1Д болесника старијих од 35-40 година (латентни аутоимуни дијабетес код одраслих) болест се може манифестовати не тако светао (благ полидипсија и полиурија, ни губитак телесне тежине), па чак и откривена случајно током рутинске одређивања нивоа глукозе у крви. У овим случајевима, пацијенту се на почетку дијагностикује дијабетес мелитусом, а таблете су прописане лековима за снижавање глукозе (ТСП), који неко вријеме пружају прихватљиву компензацију за дијабетес. Ипак, у току неколико година (често преко годину дана), пацијент има симптоме узроковане све већим апсолутним недостатком инсулина: губитак тежине, немогућност одржавања нормалног нивоа глукозе у крви на позадини ТСП, кетозе, кетоацидозе.

С обзиром на то да диабетес меллитус-1 има живописну клиничку слику, а такође је релативно ретка болест, није приказано одређивање скрининга нивоа глукозе у крви за дијагностификовање дијабетес мелитуса. Вероватноћа болести која се развија у непосредним рођацима пацијената је ниска, што заједно са недостатком ефикасних метода за примарну превенцију дијабетес мелитуса-1 одређује неефикасност проучавања имуногенетских маркера болести у њима. У највећем броју случајева, дијагноза ДМ-1 се заснива на идентификацији значајне хипергликемије код пацијената са тешким клиничким манифестацијама апсолутног недостатка инсулина. ОГТТ за дијагнозу ДМ-1 мора бити веома ретко.

Ин сумњиве случајева (детекцију умерено хипергликемије у одсуству видљивих клиничких манифестација, манифестације релативно старијег доба), а такође са диференцијалној дијагнози других врста ЛЕД диода користи одређивања нивоа Ц-пептида (базалног и после 2 сата после оброка). Индиректна дијагностичка вриједност у сумњивим случајевима може имати дефиницију имунолошких маркера ДМ-1 - антитела на острвце

ПЗХЗХ, глутамат декарбоксилаза (ГАД65) и тирозин фосфатаза (ИА-2 и ИА-2β). Диференцијална дијагноза ДМ-1 и ДМ-2 представљена је у табели. 7.6.

Таб. 7.6. Диференцијална дијагноза и разлике у дијабетес мелитус-1 и дијабетес мелитус-2

Лечење било које врсте дијабетеса засновано је на три основна начела: хипогликемична терапија (са дијабетесом-1 - терапија инсулином), исхрана и образовање пацијената. Инсулинска терапија са дијабетес мелитусом је замена и њен циљ је максимизирати имитацију производње физиолошког хормона како би се постигли усвојени критеријуми за компензацију (Табела 7.3). Интензивна терапија инсулином је најближа физиолошкој секрецији инсулина. Потреба за инсулином, која одговара његовој базалној секрецији, обезбеђује се две ињекције инсулина средњег трајања (јутарње и вече) или једна ињекција дуготрајног инсулина (гларгин). Укупна доза базалног инсулина

Лина не би требало да пређе половину дневне потребе за леком. Храна или болус инсулин инсулин ињекције секреције супституисан схорт ор ултракратких ацтион пре сваког оброка, при чему је доза израчунава на основу количине угљених хидрата, за који се претпоставља да током предстојеће оброка, а постојећи ниво гликемије, утврђене од стране пацијента користећи метар пре сваке ињекције инсулин (слика 7.7).

Приближна шема интензивне инсулинске терапије, која ће се променити готово свакодневно, може се приказати на следећи начин. Претпоставља се да је дневна потреба за инсулином око 0,5-0,7 У по 1 кг телесне тежине (за пацијента са телесном масом од 70 кг, око 35-50 У). Око 1 / с - 1/2 ове дозе ће бити инсулин са продуженим дејством (20-25 У), 1/2 - 2 / с инсулином кратког или ултрахортог деловања. Доза НПХ инсулина је подељена на 2 ињекције: ујутро 2 / с његове дозе (12 У), у вечерњим часовима - 1 / с (8-10 У).

Сврха прве фазе избора инсулинске терапије је нормализација нивоа глукозе на почетку. Вечерња доза НПХ инсулина се обично примењује у 22-23 сата, ујутро, уз ињекцију инсулина с кратким деловањем пре доручка. Приликом избора веће дозе НПХ инсулина, потребно је имати у виду могућност развоја одређеног броја

Сл. 7.7. Интензивна схема терапије за инсулин

довољно типичних појава. Разлог за јутарњу хипергликемију може бити недостатак дуготрајне дозе инсулина, јер до јутра потреба за инсулином значајно расте (феномен "јутарње зоре"). Осим инсуфицијенције дозе, њен вишак може довести до јутарње хипергликемије - феномен Сомогија (Сомогии), пост-хипогликемичне хипергликемије. Ова појава објашњава чињеница да је максимална осетљивост ткива на инсулин посматрана између 2 и 4 сата ноћу. У овом тренутку је ниво главних контра-инсулинских хормона (кортизола, хормона раста, итд.) Обично најмањи. Ако је вечерња доза инсулина продужене акције претерана, онда се хипогликемија развија у овом тренутку. Клинички, може се показати лошим спавањем са ноћним морама, несвесним акцијама у спавању, јутарњим главама и умору. Развој хипогликемије у овом тренутку узрокује значајно компензацијско ослобађање глукагона и других контра-инсулинских хормона, након чега следи хипергликемија у јутарњим часовима. Ако се ова ситуација није смањена, а повећа доза континуалног ослобађања инсулина ординирати увече, ноћног хипогликемије и јутарњу хипергликемије биће компликује, што на крају може довести до синдрома хроничног инсулинске предозирања (СОМОГИИ синдромом) који је комбинација гојазности са хроничним декомпензованом дијабетесом, често хипогликемија и прогресивне касне компликације. Да би се дијагностиковала феномен Сомоггије, потребно је проучити ниво глукозе у крви око 3 сата, што је интегрална компонента инсулинске терапије. Ако је вече доза НПХ пад обезбедити у смислу развоја ноћне хипогликемије у пратњи хипергликемија у јутарњем (Давн феномен), пацијент треба упозорити раније устати (6-7 пм), у време када је убризгава инсулина ноћу и даље наставља да одржава нормалан ниво глукозе у крви.

Друга ињекција НПХ инсулина обично се врши прије доручка, уз јутарњу ињекцију кратког (ултрасхортног) инсулина. У овом случају, доза се бира углавном на основу показатеља нивоа гликемије пре главних дневних оброка (ручак, вечера); Поред тога, може ограничити развој хипогликемије у интервалима између оброка, на пример у подне, између доручка и ручка.

Целокупна доза инсулина продужене акције (гларгин) се даје једном дневно, није важно у које време. Кинетика

инсулин гларгин и детемир су повољнији у погледу ризика од хипогликемије, укључујући и ноћне.

Доза инсулина кратког или ултракомртног деловања, чак и првог дана за пацијента који узима инзулин, зависиће од количине конзумираних угљених хидрата (хлебних јединица) и нивоа гликемије пре ињектирања. Конвенционално, на основу дневног ритма секреције инсулина је нормално, око 1 /4 Доза краткотрајног деловања инсулина (6-8 У) даје се за вечеру, преостала доза је приближно једнако подељена на доручак и ручак (10-12 ИУ). Што је већи иницијални ниво гликемије, то ће мање смањити по јединици инсулина убризгану. Ињекција краткотрајног инсулина се врши 30 минута пре оброка, ултрахорта акција непосредно пре оброка или чак одмах након оброка. Адекватност дозе инсулина с кратким деловањем оцењују индикатори гликемије 2 сата након оброка и пре сљедећег оброка.

Да би се израчунала доза инсулина током интензивне терапије инсулином, довољно је рачунати број ХЕ, базираних само на угљикохидратној компоненти. У овом случају не узима се у обзир све производе који садрже угљене хидрате, већ само тзв. Рачунате. Посљедње укључују кромпир, производе од житарица, воће, течне млечне производе и слатке производе. Производи који садрже непреварљиве угљене хидрате (већина поврћа) се не узимају у обзир. Посебне табеле размене су развијене помоћу којих се изражавањем количине угљених хидрата у КСЕ може израчунати потребна доза инсулина. Један КСЕ одговара 10-12 г угљених хидрата (Табела 10.7).

После оброка који садржи 1 КСЕ, ниво гликемије се повећава за 1,6-2,2 ммол / л, тј. приближно толико колико се ниво глукозе смањује увођењем 1 Јединице инсулина. Другим речима, за сваки КСЕ који се налази у храни коју намеравате да једете, морате претходно унети (у зависности од времена дана) око 1У инсулина. Поред тога, она мора да узме у обзир резултате само-праћење нивоа глукозе у крви, који је произведен пре сваке ињекције и доба дана (око 2 јединица инсулина за 1 КСЕ ујутру и поподне, 1 у 1 КСЕ - вечера). Дакле, ако се открије хипергликемија, доза инсулина израчуната у складу са предстојећим оброком (према броју КСЕ) треба повећати, и обрнуто, ако се открије хипогликемија, убризгава се мање инсулина.

Таб. 7.7. Еквивалентна замена производа који чине 1 КСЕ

На пример, ако пацијент 30 минута пре планиране вечере која садржи 5 КСЕ, ниво глукозе у крви износи 7 ммол / л, потребно је унети 1 У инсулина како би глукоза у крви пала на нормалне нивое: од 7 ммол / л до око 5 ммол / л Осим тога, потребно је додати 5 У инсулина за покривање 5 КСЕ. Стога, пацијент у овом случају улази у 6 јединица инсулина кратког или ултрахортог деловања.

Након манифестације ДМ-1 и почетка инсулинске терапије у довољно дуго времена, потреба за инсулином може бити мала и бити мања од 0.3-0.4 У / кг. Овај период се назива фаза ремисије или "медени месец". Након периода хипергликемије и кетоацидоза да сузбију лучење инсулина 10-15% компензацију сачувани β-целл поремећаји гормоналнометаболицхеских инсулин администратион обнавља функцију ових ћелија, које затим преузимају тело пружајући инсулин на минимум. Тај период може трајати од неколико седмица до неколико година, али на крају, због аутимунског уништења преосталих β-ћелија, медени мјесец се завршава.

Исхрана дијабетеса меллитус-1 код обучених пацијената који су квалификовани за самонадзор и одабир дозе инсулина могу се либерализирати, тј. приближавајући се бесплатно. Ако пацијент није прекомјерна тежина или тежак тежак ниво, дијета би требала бити

исоцалориц. Главна компонента хране у дијабетесу-1 су угљени хидрати, што би требало да представља око 65% дневне калорије. Преференције треба дати производима који садрже сложене угљене хидрате које споро абсорбују, као и производе богате дијететским влакнима. Треба избегавати производе који садрже угљене хидрате (брашно, слатко). Проценат протеина треба смањити на 10-35%, чиме се смањује ризик од микроангиопатија и удео масти - 25-35%, док је за ограничавајући масти треба обзир до 7% енергије унос, што смањује ризик од атеросклерозе. Поред тога, неопходно је избјећи узимање алкохолних пића, посебно јаких.

Саставни део рада са пацијентом са ДМ-1 и кључом за његову ефективну компензацију је едукација пацијената. Током читавог живота, пацијент мора самостално свакодневно, у зависности од бројних фактора, мењати доза инсулина. Очигледно, ово захтева поседовање одређених вјештина које пацијент треба поучавати. "Школа пацијента са тип-1" је организована у болницама или амбулантним ендокринологију и 5-7 је структуриран тренинг, где лекар или специјално обучени сестра интерактивно коришћењем различитих визуелних помагала тренира принципе само-контроле пацијената.

У одсуству терапије инсулином, пацијент са ДМ-1 неизбежно ће умрети од кетоацидозе коме. Уз неадекватну инсулинску терапију, на основу кога критеријуми за компензацију дијабетеса нису постигнути, а пацијент је у стању хроничне хипергликемије (табела 7.3), касне компликације почињу да се развијају и напредују (параграф 7.8). У дијабетесу меллитус-1, манифестације дијабетске микроангиопатије (нефропатија и ретинопатија) и неуропатије (синдром дијабетичног стопала) имају највећи клинички значај у том погледу. Макроангиопатија са дијабетес мелитусом напред је релативно ретка.

7.6. ДИАБЕТЕС ТИПЕ 2

Дијабетес мелитус типа 2 је хронична болест која се манифестује због оштећеног метаболизма угљених хидрата са развојем хипергликемије због инсулинске резистенције и секреторне дисфункције β-ћелија,

као и липидни метаболизам са развојем атеросклерозе. Пошто су главни узрок смрти и инвалидитета пацијената компликације системске атеросклерозе, ДМ-2 се понекад назива кардиоваскуларна обољења.

Таб. 7.8. Дијабетес типа 2

СД-2 је мултифакторијална болест са наследном предиспозицијом. Конкордан над ДМ-2 за идентичне близанце достигао је 80% или више. Већина пацијената са дијабетесом-2 указује на присуство дијабетеса-2 у непосредној породици; у присуству ДМ-2 код једног од родитеља, вероватноћа његовог развоја код потомака током живота је 40%. Није пронађен ни један ген, полиморфизам којим се одређује осјетљивост на ДМ-2. Од великог значаја у примени генетске предиспозиције на дијабетес мелитус-2 играју факторе околине, првенствено, нарочито начин живота. Фактори ризика за развој дијабетес мелитуса су:

- гојазност, посебно висцерална (види одељак 11.2);

- етничку припадност (посебно када се традиционалним начином живота мијења на запад);

- СД-2 у сродству;

- седентарски начин живота;

- особине исхране (висока потрошња рафинисаних угљених хидрата и ниске садржине влакана);

Патогенетски, ДМ-2 је хетерогена група метаболичких поремећаја, а управо то одређује његову значајну клиничку хетерогеност. Његова патогенеза заснива се на резистенцији инсулина (смањењу употребе глукозе посредоване инсулином путем ткива), који се реализује у односу на позадину секреторне дисфункције бета ћелија. Дакле, постоји неуравнотеженост осјетљивости инсулина и секреције инсулина. Секретарна дисфункција β-ћелија је успоравање "раног" секреторног ослобађања инсулина као одговор на повећање нивоа глукозе у крви. У овом случају, фаза прве (брзе) секреције, која се састоји у пражњењу везикула акумулираним инсулином, практично је одсутна; Друга (спора) секрециона фаза се спроводи као одговор на стабилизацију хипергликемије константно, у тоничном режиму, и, упркос прекомерном секрецију инсулина, ниво гликемије против инзулинске резистенције се не нормализује (слика 7.8).

Последица хиперинсулинемије је смањење осетљивости и броја инсулинских рецептора, као и инхибиција

пострецепторски механизми који посредују ефектима инсулина (инсулинска резистенција). Садржај главног транспортера глукозе у мишићним и масним ћелијама (ГЛУТ-4) смањен је за 40% код пацијената са висцералном гојазношћу и 80% код оних са дијабетесом-2. Као последица инсулинских хепатоцита отпора и порталне хиперинсулинемије јавља прекомерну производњу глукозе у јетри и развијају фастинг хипергликемије која је откривена у већини пацијената са дијабетесом типа 2, укључујући раним стадијумима болести.

Сама по себи, хипергликемија негативно утиче на природу и нивоа секреторне активности β-ћелије (токсичност за глукозу). За дуго времена, годинама и деценијама, постојећи хипергликемија коначно доводи до исцрпљивања производњу инсулина бета-ћелија и пацијент може развити неке од симптома инсулинске дефицита - губитак тежине, кетоза повезан са инфективним болестима. Међутим, преостала производња инсулина, која је довољна за спречавање кетоацидозе, скоро увек се чува са ДМ-2.

Дијабетес-2 одређује епидемиологију дијабетеса уопште, јер чини око 98% случајева ове болести. Преваленца ДМ-2 варира у различитим земљама и етничким групама. У европском

Сл. 7.8. Секретарна дисфункција β-ћелија код дијабетеса меллитуса типа 2 (пролапса прве брзе фазе секреције инсулина)

земаља, САД и Руске Федерације, чини око 5-6% становништва. Са узрастом, повећава се инциденција дијабетеса-2: код одраслих, преваленција дијабетеса-2 је 10%, међу људима преко 65 година достиже 20%. Инциденција дијабетеса меллитус-2 је 2,5 пута већа код домаћина Америке и Хавајских острва; међу Индијанцима Пима (Аризона), достиже 50%. Међу сеоским становништвом Индије, Кине, Чилеа и афричких земаља које воде традиционални начин живота, преваленција ДМ-2 је веома ниска (мање од 1%). С друге стране, међу мигрантима у западне индустријске земље достигао је значајан ниво. Дакле, међу имигрантима из Индије и Кине, који живе у САД-у и Великој Британији, преваленција ДМ-2 достигне 12-15%.

СЗО предвиђа повећање броја људи са дијабетесом у свету за 122% у наредних 20 година (са 135 на 300 милиона). Ово је последица прогресивног старења становништва и ширења и погоршања урбанизованог начина живота. Последњих година постојала је значајна "подмлађивања" ДМ-2 и повећана инциденција код деце.

У већини случајева, обележене клиничке манифестације су одсутне, а дијагноза се утврђује рутинским одређивањем нивоа гликемије. Болест се обично манифестује преко 40 година, док велика већина пацијената има гојазност и друге компоненте метаболичког синдрома (види параграф 11.2). Пацијенти се не жале на смањење перформанси, уколико за то нема других разлога. Жалбе ижње и полиурије ретко долазе до значајне тежине. Често се пацијенти баве кожним и вагиналним сврабом, па стога се окрећу дерматологима и гинекологима. Због реалне манифестације типа 2 дијабетеса пре дијагнозе често одржава дуги низ година (у просеку око 7 година), многи пацијенти у тренутку откривања болести у клиничкој слици доминирају симптоми и знаци касних компликација дијабетеса. Штавише, први третман пацијента са дијабетесом-2 за медицинску негу врло често долази због кашњења. Тако, пацијенти могу бити хоспитализован у хируршким болницама са улцерозних лезије ногама (дијабетичар стопала синдром), обратите се због прогресивног смањења офталмолога до (дијабетичка ретинопатија), у болници са срчаним ударом, инсул-

Тами, облитератна лезија судова ногу у установи, где су прво пронашли хипергликемију.

Дијагностички критеријуми, униформни за све врсте дијабетеса, приказани су у параграфу 7.3. Дијагноза дијабетеса тип 2 у већини случајева заснива се на откривању хипергликемије код пацијената са типичним клиничким знацима дијабетеса типа 2 (гојазност, старост преко 40-45 година, позитивном породичном историјом дијабетеса типа 2, и другим компонентама метаболичког синдрома), у одсуству клиничких и лабораторијских знакова апсолутни недостатак инсулина (изражен губитак тежине, кетоза). Комбинација високе преваленције дијабетеса меллитуса 2, његовог дуготрајног асимптоматског тока и могућности спречавања њених тешких компликација, пружала је рану дијагнозу одређивање потребе за скринингом, спроводећи анкету да искључе ДМ-2 међу појединцима без икаквих симптома болести. Главни тест, као што је назначено, је да одреди ниво глукозе на почетку. Приказано је у следећим ситуацијама:

1. Сви људи старији од 45 година, посебно са вишком телесне тежине (БМИ преко 25 кг / м 2) са интервалом од 3 године.

2. У млађем добу са вишком телесне тежине (БМИ више од 25 кг / м 2) и додатним факторима ризика, који укључују:

- седентарски начин живота;

- СД-2 у сродству;

- националност високог ризика за развој дијабетеса-2 (афричке Американце, Хиспањолци, Индијанци, итд.);

- жене које су родиле дијете тежине више од 4 кг и / или са историјом гестационог дијабетеса;

- артеријска хипертензија (≥ 140/90 мм Хг);

- ХДЛ ниво> 0,9 ммол / Л и / или триглицериди> 2,8 ммол / Л;

- синдром полицистичких јајника;

Значајно повећање инциденце дијабетеса-2 међу дјецом диктира потребу за скринингом како би се одредио ниво гликемије међу дјецом и адолесцентима (почевши од 10 година са интервалом од 2 године или започињањем

пубертет, ако се то догодило у ранијем узрасту), које припадају високоризичним групама, а укључују и децу са вишком телесне тежине (БМИ и / или телесна тежина> 85 перцентила, која одговарају старосној доби или тежини преко 120% у односу на идеал) у комбинацији са било којим другим додатним факторима ризика који су наведени:

• СД-2 међу рођацима прве или друге сродне линије;

• припадају високо ризичним националностима;

• клиничке манифестације повезане са резистенцијом инсулина (акантоза нигрицанс, артеријска хипертензија, дислипидемија);

• Дијабетес, укључујући и гестацијски, код мајке.

Диференцијална дијагноза ДМ-2 и ДМ-1 има највећи клинички значај, чији су принципи описани у поглављу 7.5 (Табела 7.6). Као што је већ наведено, у већини случајева се заснива на подацима из клиничке слике. У случајевима када успостављање типа ДМ сусреће са тешкоћама, или постоји сумња неке ретке варијанте дијабетеса, укључујући у оквиру наследних синдрома, најважније практично питање које се мора одговорити да ли пацијент треба инсулин.

Главне компоненте лијечења дијабетес мелитуса су: дијетална терапија, повећана физичка активност, хипогликемична терапија, превенција и лијечење касних компликација дијабетеса. Пошто је већина пацијената са ДМ-2 гојазна, исхрана треба да има за циљ смањење телесне тежине (хипокалоричне) и спречавање касних компликација, нарочито макроангиопатије (атеросклероза). Нискокалорична дијета је неопходна за све пацијенте са вишком телесне тежине (БМИ 25-29 кг / м2) или гојазношћу (БМИ> 30 кг / м2). У већини случајева, требало би да се препоручи смањење дневног уноса енергије на 1000-1,200 кцал за жене и до 1,200-1,600 кцал за мушкарце. Препоручени однос главних компоненти хране у ДМ-2 је сличан ономе у ДМ-1 (угљени хидрати - 65%, протеини 10-35%, масти до 25-35%). Потрошња алкохола треба ограничити због чињенице да је то значајан извор додатних калорија, поред тога, унос алкохола на позадину

Сулфонилуреа и инсулин могу узроковати хипогликемију (видети 7.7.3).

Препоруке за повећану физичку активност треба индивидуализовати. У почетку се препоручује аеробна вежба (ходање, пливање) умереног интензитета од 30 до 45 минута 3-5 пута дневно (око 150 минута недељно). У будућности је неопходно постепено повећање физичког напора, што значајно смањује и нормализује телесну тежину. Поред тога, физички напори помажу у смањивању резистенције на инсулин и имају хипогликемијски ефекат. Комбинација дијеталне терапије и проширење физичке активности без употребе лекова снижавања глукозе омогућава вам да одржите компензацију за дијабетес у складу са утврђеним циљевима (Табела 7.3) код приближно 5% пацијената са дијабетесом-2.

Припреме за лијечење глукозе за дијабетес мелитус-2 могу се поделити у четири главне групе.

И. Лекови који доприносе смањењу инсулинске резистенције (сензибилизатори). Ова група укључује метформин и тиазолидинедионес. Метформин је једини лек који се тренутно користи из групе бигуанида. Главне компоненте механизма деловања су:

1. Супресија глуконеогенезе у јетри (смањење производње глукозе од стране јетре), што доводи до смањења нивоа глукозе на почетку.

2. Смањена инсулинска резистенција (повећана употреба глукозе код периферних ткива, првенствено мишића).

3. Активација анаеробне гликолизе и смањење апсорпције глукозе у танком цреву.

Метформин је лек првог избора терапије за снижавање глукозе код пацијената са дијабетесом-2, гојазношћу и хипергикемијом на послу. Почетна доза је 500 мг ноћу или током вечере. У будућности се доза постепено повећава на 2-3 грама у 2-3 дозе. Међу нежељеним ефектима су релативно чести дисфетични симптоми (дијареја), који су, по правилу, пролазни и пропуштају се након 1-2 недеље узимања лека. С обзиром на то да метформин нема стимулативни ефекат на производњу инсулина, у супротности са монотерапијом са овим леком, хипогликемија не

развити (њено дјеловање ће бити означено као антихипергликемично, а не као хипогликемијско). Контраиндикације за постављање метформина су трудноћа, тешка срчана, хепатична, бубрежна и друга неуспјешност органа, као и хипоксична стања друге генезе. Врло ретка компликација која се јавља приликом прописивања метформина без узимања у обзир горе наведених контраиндикација је лактична ацидоза, што је последица хиперактивације анаеробне гликолизе.

Тиазолидинедионес (пиоглитазон, росиглитазон) су агонисти г-рецептора активирани пролифератором пероксисома (ППАР-γ). Тиазолидинедионес активирају метаболизам глукозе и липида у мишићним и масним ткивима, што доводи до повећања активности ендогеног инсулина, тј. За елиминацију инсулинске резистенције (инсулин сензибилизатори). Дневна доза пиоглитазона је 15-30 мг / дан, росиглитазон - 4-8 мг (за 1-2 дозе). Високо ефикасна комбинација тиазолидинедионова са метформином. Контраиндикације на постављање тиазолидинедионова повећавају (2,5 пута или више) ниво трансаминазу у јетри. Поред хепатотоксичности, нежељени ефекти тиазолидинедионова укључују задржавање течности и едем, који се често развијају комбинацијом лијекова и инсулина.

Ии. Лекови који утичу на β-ћелију и доприносе повећању секреције инсулина. Ова група укључује сулфонилурее и глиниде (прандиал гликемичне регулаторе), који се углавном користе за нормализацију нивоа глукозе у крви након оброка. Главна мета сулфонилуреа лекова (ПСМ) су β-ћелије отока панкреаса. ПСМ се везују за β-ћелијске мембране са специфичним рецепторима. Ово доводи до затварања АТП-зависних калијумских канала и деполаризације ћелијске мембране, што заузврат промовише отварање калцијумских канала. Уношење β-ћелија калцима доводи до њихове дегранулације и ослобађања инсулина у крв. У клиничкој пракси користе се доста ПСМ, који се разликују у трајању и тежини хипогликемичног ефекта (Табела 7.9).

Таб. 7.9. Препарати сулфонил урее

Главни и прилично чести нежељени ефекат ПСМ-а је хипогликемија (видети П. 7.7.3). Може се десити током превеликог лечења дроге, његове кумулације (бубрежне инсуфицијенције),

непоштовање исхране (прескакање оброка, пијење алкохола) или режим (значајна физичка активност, прије коју се ПСМ доза не смањује или узима угљене хидрате).

Група глинида (прандиал гликемични регулатори) укључује репаглинид (дериват бензојске киселине, дневна доза од 0.5-16 мг / дан) и натеглинид (дериват Д-фенилаланина, дневна доза од 180-540 мг / дан). После узимања лекова, они брзо и реверзибилно комуницирају с сулфонилуреа рецептором на β-ћелији, што резултира кратким повећањем нивоа инсулина, који имитира прву фазу секреције у нормалним условима. Лекови се узимају 10-20 минута пре главних јела, обично 3 пута дневно.

ИИИ. Лекови који смањују апсорпцију глукозе у цревима.

Ова група укључује акарбозу и гуар гуму. Механизам дјеловања акарбозе је реверзибилна блокада α-гликозидазе танког црева, која успорава процес секвенцијалне ферментације и апсорпције угљених хидрата, смањује брзину ресорпције и узимање глукозе у јетри и смањује ниво постпрандијалне гликемије. Иницијална доза акарбозе је 50 мг 3 пута дневно, у будућности се доза може повећати до 100 мг 3 пута дневно; Лијек се узима непосредно пре оброка или током оброка. Главни нежељени ефекат акарбозе је цревна диспепсија (дијареја, надимање), која је повезана са уносом не-упијајућих угљених хидрата у дебело црево. Ефекат смањења шећера акарбозе је веома благ (Табела 7.10).

У клиничкој пракси, таблетирани хипогликемични лекови се ефикасно комбинују једни са другима и са инсулинским препаратима, с обзиром да се у већини пацијената истовремено одређују обе лећне и постпрандијалне хипергликемије. Постоје бројне фиксне комбинације лекова у једној пилули. Најчешће у једној таблети комбинују метформин са различитим ПСМ, као и метформин са тиазолидиндионом.

Таб. 7.10. Механизам дјеловања и потенцијална ефикасност таблета за хипогликемичне лекове

Ив. Инсулини и аналоги инсулина

У одређеној фази, препарати инсулина почињу да примају до 30-40% пацијената са дијабетесом-2. Индикације за инсулинску терапију код дијабетес мелитуса дате су на почетку параграфа 7.4. Најчешћа варијанта преноса болесника са дијабетеса-2 на терапију инсулином је постављање инсулина с дугим дјеловањем (НПХ инсулин, гларгин или детемир) у комбинацији са узиманим таблетама за снижавање шећера. У ситуацији када се ниво глукозе на глави не може контролисати именовањем метформина, или је друга контраиндикована, пацијенту се даје вече (ноћу) инзулинирањем инсулина. Ако није могуће контролисати танко-кожну и постпрандијалну гликемију таблете, пацијент се пренесе на моно-инсулинску терапију. Обично, са ДМ-2, терапија инсулином се обавља у складу са тзв. "Традиционалном" шемом, која подразумијева примјену фиксних доза дуготрајног и краткотрајног инсулина. У том погледу

Стандардне мешавине инсулина су погодне, које садрже у једном инсулину бочице кратких (ултра-шорта) и продужених дејстава. Избор традиционалне терапије инсулином одређује чињеница да се код дијабетеса меллитус-2 често прописује за старије пацијенте, чија је обука за самопријавање дозе инсулина тешка. Поред тога, интензивна терапија инсулином, чија је намена одржавање компензације метаболизма угљених хидрата на нивоу који се приближава нормогликемији, носи повећан ризик од хипогликемије. Ако код младих пацијената плућа хипогликемије не представљају озбиљну опасност, код старијих пацијената са смањеним праговима осећаја хипогликемије, они могу имати врло штетне ефекте на делу кардиоваскуларног система. Младим пацијентима са дијабетесом меллитусом 2, као и пацијентима који обећавају у смислу ефикасне обуке, могу се добити интензивна верзија терапије инсулином.

Главни узрок инвалидитета и смрти пацијената са ДМ-2 су касне компликације (видети одељак 7.8), најчешће дијабетичку макроангиопатију. Ризик развоја појединих касних компликација одређује скуп фактора који се разматрају у одговарајућим поглављима. Универзални фактор ризика за њихов развој је хронична хипергликемија. Према томе, 1% смањење ХбА1ц код пацијената са ДМ-2 доводи до смањења укупног морталитета за око 20%, за 2% и 3%, респективно за око 40%

7.7. АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИАБЕТЕС МЕЛЛИТУСА

7.7.1. Дијабетична кетоацидоза

Дијабетична кетоацидоза (ДКА) - СД-1 декомпензација због апсолутног недостатка инсулина, у одсуству благовременог лечења, завршавајући кетоацидотичном комом (ЦЦ) и смрт.

Узрок ДКА је апсолутни недостатак инсулина. Ова или друга тежина ДФА се одређује код већине пацијената у време манифестације СД-1 (10-20% свих случајева ДФА).

Код пацијената са утврђеном дијагнозом ДМ-1, ДКА може да се развије када се инсулин прекине, често од стране пацијента (13% случајева ДКА), са придруженим болестима, првенствено заразним, у одсуству повећања дозе инсулина

Таб. 7.11. Дијабетична кетоацидоза

До 20% случајева развоја ДКА код младих пацијената са дијабетес мелитусом су повезани са психолошким проблемима и / или поремећајем у исхрани (страх од повећања телесне тежине, страха од хипогликемије, тинејџерских проблема). У неким земљама се често јавља узрок ДСА

укидање инсулина од стране пацијента због високих цена лекова за неке сегменте популације (Табела 7.11).

Патогенеза ДКА базирана је на апсолутном недостатку инсулина у комбинацији са повећаном производњом контра-инсулинских хормона, као што су глукагон, катехоламини и кортизол. Резултат тога је значајно повећање производње глукозе од стране јетре и кршење његовог коришћења периферним ткивима, повећање хипергликемије и повреда осмоларности екстрацелуларног простора. Недостатак инсулина у комбинацији са релативним вишком цонтраинсулар хормона у ДКА доводи до ослобађања у циркулацију слободних масних киселина (липолиза) и њихове неинхибирани оксидације у јетри у кетон органима (П-хидроксибутират, ацетоацетата, ацетон), при чему гиперкетонемииа у развоју и накнадно метаболичка ацидоза. Као резултат наглашене глукозурије развија се осмотска диуреза, дехидрација, губитак натријума, калијума и других електролита (слика 7.9).

Учесталост нових случајева ДФА је 5-8 на 1000 пацијената са ДМ-1 годишње и директно зависи од нивоа организације његе код дијабетичара. Сваке године у Сједињеним Државама постоји око 100.000 хоспитализација за ДСА, узимајући у обзир трошкове по пацијенту за хоспитализацију од 13 хиљада долара, више од милијарду долара годишње троши се на хоспитализацију ДСА. У Руској Федерацији 2005. године, ДФА је забележен у 4,31% деце, 4,75% адолесцента и 0,33% одраслих пацијената са дијабетесом.

Развој ДФА, зависно од узрока који је узроковао, може трајати од неколико седмица до дана. У већини случајева, дијабетесу меллитус претходи симптоми декомпензације дијабетеса, али понекад можда немају времена за развој. Клинички симптоми ДКА укључују полиурију, полидипсију, губитак телесне масе, дифузне абдоминалне болове ("дијабетички псеудоперитонитис"), дехидратацију, озбиљну слабост, мирис ацетона из уста (или мирис воћа), постепено замагљивање свести. Права кома са ДКА у последње време због ране дијагнозе се релативно ретко развија. Физички преглед открива знаке дехидрације: смањен

Сл. 7.9. Патогенеза кетоацидне коме

тургор коже и густоћа очију, тахикардија, хипотензија. У напредним случајевима развија се дисање Куссмаула. Више од 25% пацијената са ДКА развија повраћање, што може изгледати као боја за кафу.

На основу података клиничке слике, индикација присуства пацијента са ДМ-1, као и подаци из лабораторијске студије. Хипергликемија (у неким случајевима незнатна), кетонурија, метаболичка ацидоза, хиперосмоларност (Табела 7.12) су карактеристични за ДКА.

Таб. 7.12. Лабораторијска дијагноза акутних компликација дијабетеса

Приликом испитивања пацијената са акутном декомпензацијом дијабетеса, неопходно је одредити ниво гликемије, креатинина и уреје, електролита, на основу којих се рачуна ефективна осмоларност. Поред тога, неопходна је процена стања киселинске базе. Ефективна осмоларност (ЕО) израчунава се према следећој формули: 2 * [На + (мЕк / л) + глукоза (ммол / л)]. Нормално, ЕО је 285 - 295 мОсм / л.

Код већине пацијената са ДФА, одређује се леукоцитоза, чија је тежина пропорционална нивоу кетонских тијела у крви. Нивои натријума се обично смањују због осмотског одлива течности из интрацелуларних простора у екстрацелуларну реакцију на хипергликемију. Мање обично, нивои натријума могу се смањити лажно као резултат тешке хипертензије.

триглицеридемија. Ниво серумског калијума може се у почетку повећати због његовог кретања из вањских ћелија.

Други узроци губитка свести код пацијената са дијабетесом. Диференцијална дијагностика са хиперосмоларном комом, по правилу, не узрокује потешкоће (код старе болесника са дијабетесом меллитусом 2) и нема много клиничког значаја, с обзиром Смернице за лијечење за оба стања су сличне. Ако је немогуће одмах открити узрок губитка свести пацијента са дијабетесом, он је приказан увођењем глукозе, јер хипогликемије су много чешће, а брза позитивна динамика на позадини увођења глукозе нам по себи дозвољава да сазнамо узрок губитка свести.

Лечење ДКА укључује рехидрацију, корекцију хипергликемије, поремећаје електролита, као и третман болести које узрокују декомпензацију дијабетеса. Лечење се најбоље одвија у јединици интензивне неге специјализоване здравствене установе. Код одраслих пацијената без тешке истовремене кардиолошке патологије, чак и на прелиминарној фази, препоручује се као примарна мера рехидрације увођење изотоничног раствора (0,9% НаЦл) с брзином од 1 литара на сат (око 15-20 мл по килограму телесне тежине на сат). Потпуно опоравак недостатка течности, који је са ДФА 100-200 мл / кг тежине, треба постићи у првим данима третмана. Са истовременим отказом срца или бубрега, овај период треба повећати. За децу препоручени волумен изотоничног раствора за терапију рехидрације је 10-20 мл по кг телесне масе на сат, док у првих 4 сата не би требало да прелази 50 мл по кг тежине. Препоручује се потпуна рехидрација за око 48 сати. Након што ниво гликемије пада на око 14 ммол / л, уз паралелну терапију инсулином, пређите на 10% раствор глукозе, који наставља да се рехидрира.

Концепт "мале дозе" инсулина усвојен је у лечењу ДФА. Користи се само инсулин с кратким дејством. Најоптималнија употреба интравенозног инсулина

Лина. Интрамускуларна примена инсулина, која је мање ефикасна, могућа је само уз умерену јачину ДФА, са стабилном хемодинамиком и немогућношћу интравенске терапије. У другом случају, ињектирање се врши у ректус абдоминису, док се инсулински шприца ставља на иглу за интрамускуларне ињекције (за поуздану интрамускуларну ињекцију), а помоћу ове игле инсулин се сакупља из виале у шприцу.

Постоји неколико опција за интравенозни инсулин. Прво, инсулин се може ињектирати "у гуму" инфузионог система, са потребном количином инзулина која се вуче у инзулинску шприцу, након чега се у њега улази 1 мл изотоничног раствора. Док ниво глукозе у крви не достигне 14 ммол / л, пацијенту сваког сата дати 6-10 У инсулина са кратким дејством; даље (паралелно са променом рехидратационог раствора од изотоничног до 10% глукозе), у зависности од сатно одређених гликемичних параметара, доза инсулина се смањује на 4-8 У на сат. Препоручена стопа смањења гликемије не би требало да прелази 5 ммол / л на сат. Друга варијанта интравенске терапије инсулином укључује употребу перфузера. Да би се припремио раствор за перфузор, долази из односа: на 50 У инсулина кратког дјеловања, дода се 2 мл 20% хуманог албуминског раствора, након чега се додаје 50 мг изотоничног раствора од 0,9%. Ако се одабере интрамускуларни начин примене инзулина, у почетку се примењује 20 јединица инсулина кратког деловања, затим 6 јединица сваког сата, а након достизања нивоа гликемије од 14 ммол / Л, доза се смањује на 4 јединице на сат. Након потпуне стабилизације хемодинамике и компензације поремећаја киселинске базе, пацијент се пренесе на субкутане ињекције инсулина.

Као што је поменуто, упркос значајном недостатку калијума у ​​телу (укупни губитак од 3-6 ммол / кг), са ДФА, његов ниво пре инсулинске терапије може бити мало повећан. Међутим, почетак трансфузије раствора калијум хлорида се препоручује истовремено са почетком инсулинске терапије, ако је ниво калијума у ​​плазми мањи од 5,5 ммол / л. Успешна корекција дефицита калијом се јавља само у позадини нормализације пХ. При ниској пХ вредности, уношење калијума у ​​ћелију је значајно смањено, стога је пожељно прилагодити дози калијум хлорида трансфузираног на специфични пХ индикатор (Табела 7.13).

Таб. 7.13. Схема корекције недостатка калијума

* За рачунање користите следеће податке:

1 г КЦл = 13,4 ммол; 1 ммол КЦл = 0,075 г У 4% раствору КЦ1: у 100 мл - 4 г КЦ1, у 25 мл - 1 г КЦ1, у 10 мл од 0,4 г КЦ1.

Узрок декомпензације дијабетеса често су заразне болести (пијелонефритис, заражени чир у синдрому дијабетичног ногу, пнеумонија, синузитис, итд.). Постоји правило према којем је код ДКА антибиотска терапија прописана за скоро све пацијенте са субфебрилном или грозницом, чак иу одсуству видљивог извора заразе, јер повећање телесне температуре није типично за ДКА.

Смртност у ДФА је 0,5-5%, са већином случајева због касне и неквалификоване здравствене заштите. Смртност је највиша (до 50%) код старијих пацијената.

7.7.2. Хиперосмоларна кома

Хиперосмоларна кома (ГОК) је ретка акутна компликација ДМ-2, која се развија услед тешке дехидрације и хипергликемије у одсуству апсолутног недостатка инсулина, уз високу смртност (Табела 7.14).

ГОК се, по правилу, развија код старијих пацијената са ДМ-2. Такви пацијенти су најчешће усамљени, живе без пажње, занемарују своје стање и самоконтролу и узимају довољно течности. Често, декомпензација је изазвана инфекцијама (синдром дијабетичног стопала, пнеумонијом, акутним пијелонефритисом), церебралном

циркулација крви и други услови због којих се пацијенти не померају добро, не узимајте лекове и флуиде који снижавају глукозу.

Таб. 7.14. Хиперосмоларна кома (ГОК)

Повећање хипергликемије и осмотске диурезе узрокује изражену дехидратацију, која се из горе наведених разлога не допуњује споља. Резултат хипергликемије и дехидрација је плазма хиперосмоларност. Интегрална компонента ГОК-а је релативна инсулинска дефицијенција и вишак контра-инсулинских хормона, међутим, остатак секвенце инсулина који је остао у ДМ-2 довољан је за сузбијање липолизе и кетогенезе, због чега се кетоацидоза не развија.

У неким случајевима, умерена јачина ацидозе може се одредити као резултат хиперлактатемије на позадини хипоперфузије ткива. У случају тешке хипергликемије, за одржавање осмотске равнотеже у цереброспиналној течности повећава се садржај натријума из можданих ћелија, где се калијум улази у размену. Трансмембрански потенцијал нервних ћелија је оштећен. Прогресивна ступефација се развија у комбинацији са конвулзивним синдромом (слика 7.10).

ГОК чини 10-30% акутних хипергликемичних стања код одраслих и старијих пацијената са дијабетесом. Приближно 2 /3 случајеви ГОК-а се развијају код особа са неадекатираним дијабетесом.

Карактеристике клиничке слике хиперосмоларне коме су:

- комплекс знакова и компликација дехидрације и хипоперфузије: жеђ, суха слузница, тахикардија, артеријска хипотензија, мучнина, слабост, шок;

- фокалне и генерализоване конвулзије;

- грозница, мучнина и повраћање (40-65% случајева);

- истовремених болести и компликација, дубоке венске тромбозе, пнеумоније, поремећаја церебралне циркулације, гастропарезе су чести.

На основу података клиничке слике, старости пацијента и анамнезе дијабетес мелитуса-2, тешке хипергликемије у одсуству кетонурије и кетоацидозе. Типични лабораторијски знаци ГОК приказани су у табели. 7.12.

Сл. 7.10. Патогенеза хиперосмоларне коме

Остали акутни услови који се развијају код пацијената са дијабетесом, најчешће уз истовремену патологију, што доводи до озбиљне декомпензације дијабетеса.

Лечење и надгледање ГОК-а, са изузетком неких особина, не разликују се од оних описаних за кетоацидотичну дијабетичну кому (тачка 7.7.1):

• већи волумен почетне рехидрације 1,5-2 литара за први сат; 1 литар - за 2. и 3. час, затим 500 мл / х изотоничног раствора натријум хлорида;

• потреба за увођењем раствора који садрже калијум, по правилу је већа него код кетоацидотичне коморе;

• Терапија инсулином је слична оној у ЦЦ, али је потреба за инсулином мања, а ниво гликемије треба смањити не брже од 5 ммол / л на сат, како би се избјегао развој церебралног едема;

• Треба избегавати увођење хипотонског раствора (0.45% НаЦл) (само код тешке хипернатремије:> 155 ммол / л и / или ефективне осмоларности> 320 мОсм / л);

• нема потребе за увођењем бикарбоната (само у специјализованим јединицама интензивне неге приликом ацидозе са пХ од 6,1 ммол / л или

- плазма венска плазма ≥ 7 ммол / л или

- глукозе целе капиларне крви или плазме венске крви 2 сата после оптерећења од 75 г глукозе ≥ 7,8 ммол / л.

• Ако је жена која је у ризику, резултати студије су нормални, тест се понавља у 24-28 недеља трудноће.

ГСД и прави дијабетес; гликозурија трудница.

Ризик за мајку и фетус, као и приступи лечењу дијабетеса и посебности његове контроле у ​​ГСД-у иу случају правог дијабетеса су исти. Касне компликације дијабетеса током трудноће могу знатно напредовати, али са висококвалитетном компензацијом дијабетеса, нема индикације за прекид трудноће. Жена која болује од дијабетеса (по правилу, ради се о дијабетесу-1), треба планирати трудноћу у младости, када је ризик од развоја компликација најмањи. Ако се планира трудноћа, препоручује се отказивање

неколико мјесеци након постизања оптималне компензације. Контраиндикације у планирању трудноће су тешка нефропатија са прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом, тешка болест коронарне артерије, тешка пролиферативна ретинопатија, која се не може исправити, кетоацидоза у раној трудноћи (кетонска тела су тератогени фактори).

Циљ лијечења ГСД-а и истинског дијабетеса током трудноће је постизање сљедећих лабораторијских параметара:

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Не само квалитет, заправо сам живот пацијента зависи од правилног понашања дијабетеса. Инсулинска терапија се заснива на подучавању сваког пацијента алгоритама деловања и њиховој примени у обичним ситуацијама.

Здравствени стражар или штит људског тела често називају штитна жлезда, што је важан орган који контролише активност тела.

Можда немате стабло новца, али имате дрво среће. Допамин, серотонин, окситоцин и ендорфини су хемијски квартет који је одговоран за нашу срећу.