Главни / Тестови

Дисфункција штитњаче узрокована амјодароном

Постед он:
Клиничка фармакологија и терапија, 2012, 21 (4)

С. В. Моисеев, Н. Н. Сувиенко 2
1 Одељење за терапију и професионалне болести првог МГМУ-а. ИМ Сецхенов, Одељење за интерну медицину, Факултет за основну медицину, Московски државни универзитет МВ Ломоносов, 2 Центар за ендокринолошка истраживања Руске академије медицинских наука Дискутована је тактици дијагнозе и лечења дисфункције штитасте жлезде током терапије амиодароном.
Кључне речи Амиодарон, хипотироидизам, тиротоксикоза.

Већ више од 40 година амијодарон остаје један од најефикаснијих антиаритмичких лекова и широко се користи за лијечење и суправентрикуларних (пре свега атријалне фибрилације) и вентрикуларних аритмија. Амиодарон блокира калијумове канале (ефекат класе ИИИ), узрокује равномерно продужавање реполаризације миокарда и повећава трајање рефракторног периода већине срчаних ткива. Поред тога, блокира натријумове канале (ефекат класе И) и смањује срчану проводљивост, има неконкурентни ефекат блокирања б-адреноцептора (ефекат класе ИИ) и потискује споре калцијумове канале (ефекат класе ИВ). Посебност амиодарона је ниска аритмогеност, која га разликује од већине других антиаритмичких лекова. Истовремено, амиодарон узрокује различите екстракардне ефекте, првенствено промјене у функцији штитасте жлезде, које се примећују код 15-20% пацијената [1]. Када се појаве, доктор се увек суочава са тешком дилемом: да ли се амиодарон мора отказати или можете наставити лечење против позадине анттиотроида или терапије замјене штитњачког хормона? Велики број домаћих и иностраних публикација посвећених амиодарону изазваној дисфункцији штитне жлезе сведочи о сталном интересовању за овај проблем [2-4].

Који су механизми за промену функције штитасте жлезде амиодароном?

Молекул амиодарона је сличан у структури са тироксином (Т4) и садржи 37% јода (тј. Око 75 мг јода садржи 200 мг таблете). Када се амиодарон метаболише у јетри, отпушта се приближно 10% јода. Тако, у зависности од дозе лека (200-600 мг / дан), количина слободног јода који улази у тело достиже 7,2-20 мг дневно и значајно прелази дневно унос препоручене од стране ВХО (0,15-0,3 мг / дан). Високо јодно оптерећење изазива заштитну супресију формирања и ослобађања Т4 и Т3 (ефекат Волфф-Цхаикофф) током прве две недеље након почетка терапије амиодароном. Међутим, на крају, штитна жлезда "избјегава" дјеловање овог механизма, што омогућава избјегавање развоја хипотироидизма. Концентрација Т4 је нормализована или чак повећана. Амјодарон такође инхибира тип 5'-монодеиодинасе И и потискује конверзију Т4 у тријодтиронин (Т3) у периферним ткивима, углавном јетре и штитне жлезде, а такође смањује клиренс Т4 и обрнути Т3. Као резултат тога, серумски нивои слободног Т4 и обрнутог Т3 повећавају, а концентрација Т3 се смањује за 20-25%. Инхибиторни ефекат се наставља током терапије са амиодароном и неколико месеци након његовог прекида. Поред тога, амиодарон инхибира хипофизу 5'-деиодиназу типа ИИ, што доводи до смањења садржаја Т3 у хипофизи и повећања серумске концентрације штитне жлезде-стимулирајућег хормона (ТСХ) механизмом повратних информација [5]. Амиодарон блокира унос тхироид хормона из плазме у ткива, посебно јетра. Ово смањује интрацелуларну концентрацију Т4 и, сходно томе, формирање Т3. Дезетамидидогарон - активни метаболит амиодарона - блокира интеракцију Т3 са ћелијским рецепторима. Поред тога, амјодарон и дезетиламидарон могу имати директно токсично дејство на фоликуларне ћелије штитне жлезде.

Промене у нивоу тироидних хормона и ТСХ су примећене већ у првим данима након примјене амиодарона [6]. Лек не утиче на садржај тромбозних везујућих глобулина, стога се концентрације укупних и слободних тироидних хормона једносмерно мењају. У року од 10 дана након почетка терапије, значајно се повећава ниво ТСХ и обратно Т3 (око 2 пута), а мало касније - Т4, док се концентрација укупног Т3 смањује. На каснији датум (> 3 месеца), концентрација Т4 је приближно 40% већа од почетне, а ниво ТСХ је нормализован. Са дуготрајним третманом, концентрације укупног и слободног Т3 су смањене или су на доњој граници норме (Табела 1) [5]. Ови поремећаји не захтевају корекцију, а дијагноза амиотарона изазване тиротоксикозом не треба да се заснива само на детекцији повишених нивоа тироксина [2].

Механизми тироидна дисфункција изазвана амјодарон укључују утицаја јод, компоненту лека, као и друге утицаје амиодарон и његов метаболит (Т4 конверзије блокаде Т3 и клиренс Т4 пријему сузбијање тироидних хормона у ткивима, директно утицај на фоликуламе ћелијама штитњаче жлезде).

Табела 1. Промене нивоа тироидних хормона током терапије амиодароном

Колико често контролишете функцију штитне жлезде током лијечења амиодароном?

Сви пацијенти пре почетка терапије са амиодароном треба да одреде индикаторе функције штитне жлезде, антитела штитне жлезде штитне жлезде, као и ултразвучни преглед штитне жлезде [1,2]. Нивои серума ТСХ, слободни Т4 и Т3, препоручљиво је мерити поново након 3 месеца. Код пацијената са еутиреоидизмом, нивои хормона током овог периода се користе као референтне вредности за будућа поређења. Након тога, сваких 6 месеци, концентрација ТСХ у серуму треба пратити, док се други нивои хормона мјери само у случајевима када је садржај ТСХ абнормалан или постоје клинички знаци дисфункције тироидне жлезде. Одређивање титара антитела на штитасту жлезду у динамици није потребно, јер амиодарон не изазива аутоимуне поремећаје или их изузетно ретко узрокује. Основне промене у тироидним хормонима и ТСХ нивоима, као и присуство аутоантибодија, повећавају ризик од дисфункције штитасте жлезде током лијечења амиодароном [7,8]. Међутим, значајан проценат пацијената са дисфункцијом штитасте жлезде узроковане амјодароном немају никакве функционалне или структурне знаке поражења пре лијечења овом лијеком. Трајање лечења амиодароном и кумулативне дозе лека, очигледно, нису предиктори развоја дисфункције штитне жлезде [9].

Треба напоменути да у нормалној клиничкој пракси лекари често не поштују препоруке за надгледање функције штитне жлезде током лијечења амиодароном. На примјер, према студији спроведеној на Новом Зеланду, индикатори тироидне функције су мерени код 61% пацијената који су започели терапију амиодароном у болници, а након 6 и 12 мјесеци само код 32% и 35% пацијената који су наставили терапију [10]. Слични подаци цитирају амерички аутори [11]. У овој студији почетна учесталост одређивања показатеља функције штитне жлезде пре почетка терапије амиодароном у универзитетској клиници била је већа од 80%, међутим, у динамици је праћење релевантних индикатора са препорученим интервалима обављено само код 20% пацијената.

Пре третмана са амиодароном треба одредити индикаторе функције штитне жлезде и антитела на тиропероксидазу и извршити ултразвучни преглед штитне жлезде. Током лечења потребно је пратити ниво ТСХ сваких 6 месеци. Повећани нивои тироксина уз третман амиодарона сам по себи није критеријум за дијагнозу тиротоксикозе.

Епидемиологија тироидне дисфункције током терапије са амиодароном

Лечење амјодароном може бити компликовано и од хипотироидизма и од тиреотоксикозе. Подаци о учесталости дисфункције штитасте жлезде узроковане амиодароном веома варирају (у просјеку, 14-18%) [2]. Очигледно је то због чињенице да зависи од географског региона, преваленције недостатка јода у популацији, као и од карактеристика узорка пацијената (старосне доби и пола пацијената, присуства болести штитне жлезде) и других фактора. На пример, учесталост хипотироидизма изазваног амиодароном креће се од 6% у земљама са ниским уносом јода до 16% уз довољан унос јода [5]. Ризик од његовог развоја био је већи код старијих особа и жена, што је вероватно одражавало и већу инциденцу болести штитасте жлезде у овим узорцима пацијената. На пример, код жена са аутоантибодијама тироидне жлезде, ризик од развоја хипотироидизма са амиодароном био је 13 пута већи него код мушкараца без антитиоидних антитела [12] Хипотироидизам се обично развија на почетку лијечења амиодарономом и ретко се јавља више од 18 мјесеци након почетка терапије.

Учесталост тироидоксикозе индуковане амиодароном је 2-12% [5]. Тиротоксикоза се може развити у било ком тренутку након почетка лечења, као и након прекида антиаритмичке терапије. За разлику од хипотиреоидизма, она је чешћа са недостатком јода у популацији (на примјер, у централној Европи), а редом са адекватним уносом јода (на примјер, у Сједињеним Државама и Уједињеном Краљевству). Према истраживањима америчких и европских ендокринолога, у структури дисфункције штитне жлезде у Северној Америци превладава хипотироидизам (66% случајева), ау Европи - тиротоксикоза (75%) [13]. Међутим, у довољно великој студији у Холандији, инциденца тиротоксикозе и хипотироидизма у просеку од 3.3 године након почетка терапије амиодароном код 303 пацијената није се разликовала и износила је 8% и 6%, респективно [14].

У руској студији, 133 пацијената старосне доби од 60 година у просјеку који су примали амиодарон од 1 до више од 13 година, имали су субклиничку стопу хипотиреоидизма од 18% (очигледно само 1,5%), а тиротоксикоза 15,8% [15]. Код пацијената са иницијалном истовременом патологијом штитне жлезде, учесталост оштећења његове функције у односу на позадину узимања амиодарона била је око 2 пута већа него код пацијената без болести штитне жлезде. Истовремено, у другој студији код 66 пацијената који су примали амиодарон више од једне године, учесталост хипотироидизма била је упоредива са оном у претходној студији (19,2%), али се тиотоксикоза развијала много ређе (5,8%) [7]. Предиктори тиреотоксикозе били су млађи и мушки род.

Упркос варијабилности епидемиолошких података, очигледно је да се уз третман са амиодароном, хипотироидизм (током првих 3-12 месеци) и тиреотоксикоза (у било ком тренутку, као и након прекида лијека) релативно често. Вероватноћа дисфункције се значајно повећава када се у почетку оштећује, стога у таквим случајевима посебно треба пажљиво контролисати симптоме дисфункције штитасте жлезде.

Амиодароне Хипотироидизам

Као што је горе наведено, унос јода који садржи амјодарон изазива супресију формирања тироидних хормона (ефекат Волфф-Цхаикофф). Ако штитна жлезда "не побегне" од деловања овог механизма, онда се развија хипотироидизам. Вишак јода може проузроковати манифестацију болести штитне жлезде, као што је аутоимунски тироидитис, као иу значајном проценту пацијената са хипотироидизмом изазваним амиодароном, откривена су антитиоидна антитела [12]. У таквим случајевима, хипофункција штитасте жлезде се обично чува након укидања амиодарона.

Клиничке манифестације хипотироидизма у лечењу са амиодароном су типичне за ово стање и укључују умор, летаргију, хладну нетолеранцију и суху кожу, али гоитер је ријетко. Учесталост губитка код пацијената са хипотироидизмом је око 20% у одсуству недостатка јода у региону, али се у већини случајева одређује пре лечења амиодароном [16].

У већини пацијената који примају амиодарон, симптоми хипотироидизма су одсутни. Дијагноза се врши на основу повећања серумских ТСХ нивоа. С очигледним хипотироидизмом, нивои укупног и слободног Т4 су смањени. Т3 ниво се не сме користити у дијагностичке сврхе, јер се може смањити код пацијената са еутиреоидизмом због супресије конверзије Т4 у Т3 дејством амиодарона.

Тиротоксикоза изазвана амјодароном

Постоје две варијанте тироидоксикозе узроковане амјодароном, који се разликују у њиховим развојним механизмима и приступима лијечења [1, 2, 8, 17]. Типотроксикоза типа 1 се развија код пацијената са болестима штитне жлезде, укључујући нодуларни гоитер или субклиничку варијанту дифузног токсичног зуба. Разлог за то се сматра уношењем јода, који је део амјодарона и стимулише синтезу хормона штитњака. Механизам развоја ове варијанте тиротоксикозе је идентичан оном код хипертироидизма код терапије замјене јода код пацијената са ендемским гоитером. У том погледу, тип 1 тиротоксикоза је чешћи у географским регионима са недостатком јода у тлу и води. Типотоксикоза типа 2 се развија код пацијената који не болују од болести штитне жлезде и повезан је са директним токсичним ефектом амиодарона, што узрокује субакутни деструктивни тироидитис и ослобађање синтетизованих тироидних хормона у крвоток. Постоји и мешана тиреотоксикоза, која комбинује особине обе варијанте. Последњих година, неки аутори су забележили повећање учесталости тиротоксикозе типа 2, што је данас вероватно преовлађујућа варијанта тироидне хиперфункције уз употребу амиодарона [18]. Ове промене могу бити због детаљнијег избора кандидата за лијечење лијекова [18].

Класични симптоми тиротоксикозе (гоитер, знојење, ручни тремор, губитак тежине) са хиперфункцијом штитасте жлезде узроковане амиодароном могу се мало или не изражавати [2], док кардиоваскуларни поремећаји долазе у први план у клиничкој слици, укључујући палпитације, прекиде, краткотрајни удисај на напор. Могуће манифестације тиротоксикозе у терапији амиодароном укључују рецидивне поремећаје срчаног ритма, као што су атријална фибрилација, развој вентрикуларне тахикардије, повећана ангина или срчана инсуфицијенција [19]. Сходно томе, у таквим случајевима је неопходно увек одредити индикаторе функције штитне жлезде. Тиротоксикоза може довести до повећања стопе уништења фактора коагулације крви зависних од витамина К, тако да би се требао предложити са необјашњивим повећањем осетљивости на варфарин код пацијената са атријалном фибрилацијом која примају орални антикоагулант у комбинацији са амиодароном [1]. Дијагноза тиротоксикозе се утврђује на основу повећања нивоа слободног Т4 и смањења концентрације ТСХ. Садржај Т3 није веома информативан, јер то може бити нормално.

Да би изабрали праву тактику лечења, потребно је разликовати тип 1 и тип 2 тиротоксикозе [2]. Као што је горе наведено, почетно стање штитасте жлезде је важно, пре свега, присуство нодуларног гоитера, који се може открити ултразвуком. Код дифузних токсичних гоитрских антитела на рецептор ТСХ може се открити. У доплеру у боји код пацијената са типом тиротоксикозе, ток крви у штитној жлијези је нормалан или повишен, а код тиротоксикозе типа 2 одсутан или смањен.

Неки аутори предлажу да користе за диференцијалну дијагнозу нивоа интерлеукина-6, што је знак за уништавање штитне жлезде. Садржај овог медијатора значајно се повећао код тиротоксикозе типа 2 и није се благо променио или повећао са тиротоксикозом типа И [20]. Међутим, неке студије нису потврдиле дијагностичку вредност овог индикатора. Поред тога, ниво интерлеукина-6 може се повећати са истовременим болестима, као што је срчана инсуфицијенција. Предложено је да концентрација интерлеукина-6 треба одредити у динамици код пацијената са типом 2 тиреотоксикозе и високим нивоом овог медијатора (на примјер, током укидања патогенетске терапије) [21].

Сцинтиграфија са 131 И, 99 м Тц или 99 м Тц-МИБИ се такође користи за диференцијалну дијагнозу два типа тиротоксикозе узрокованих амјодароном. Тиротоксикоза типа 1 карактерише нормална или повишена акумулација радиоактивног лека, док је код тиротоксикозе типа 2 значајно смањена као резултат уништавања ткива штитне жлезде. Међутим, неки истраживачи нису потврдили корист од сцинтиграфије са 131И у диференцијалној дијагнози два типа тиротоксикозе у лијечењу амјодароном [22].

Манифестација тиротоксикозе у лечењу амјодароном може бити понављање аритмија, пораст ангине, или срчана инсуфицијенција. Дијагноза се врши на основу смањења нивоа ТСХ и повећања концентрације Т4. Диференцијална дијагноза хипертхироидисм 1 (проузроковано јодом) и 2 (цитотоксични ефекат амјодарон) типови чине присуство историје болести штитасте жлезде, резултата са Колор Допплер ултразвук и штитне жлезде сцинтиграпхи, ниво ИЛ-6.

Лечење дисфункције штитне жлезде изазване амјодароном

Хипотироидизам. Престанак амиодарона у многим случајевима доводи до обнове функције штитне жлезде за 2-4 месеца [23], иако у присуству аутоантибодија хипотиреоидизам обично наставља. Опоравак еутиреоидизма може се убрзати краткорочном употребом калијум-прехолата, укључујући и континуитет терапије са амиодароном [24,25]. Овај лек компетитивно блокира проток јода у тироидну жлезду и, сходно томе, његов инхибиторни ефекат на синтезу хормона штитњака. Већина аутора не препоручује терапију са калијум перхлоратом, с обзиром на висок ризик од поновног појаве хипотироидизма након његовог повлачења, као и могућност озбиљних штетних ефеката, укључујући апластичну анемију и нефротски синдром [1.23]

Левотироксин замјенска терапија се препоручује код пацијената са отвореним хипотиреоидизмом. Почиње са минималном дозом од 12,5-25 μг / дан, која се постепено повећава сваких 4-6 недеља под контролом ТСХ и ЕКГ или дневног мониторинга ЕКГ [2]. Критеријуми за ефикасност супституционе терапије - смањење симптома (ако постоји) и нормализација нивоа ТСХ. У субклиничном хипотиреоидизму, непосредни третман са левотхирокином је оправдан у присуству антитихидних антитела, јер у таквим случајевима постоји велика вероватноћа развоја очигледне хипофункције штитне жлезде [23]. Ако нема аутоантибодија, одлука о замени терапији се узима појединачно. Препоручује се континуирано праћење функције штитасте жлезде (свака 3 месеца). Као што је претходно назначено, серумски нивои Т4 се обично повећавају са третманом амиодарона. Сходно томе, његово смањење на доњу границу норме у комбинацији са повећањем концентрације ТСХ може указати на потребу за замјенском терапијом [23].

Тиротоксикоза. Тиротоксикоза индукована амјодароном је опасно стање које је повезано са повећаном морталитетом, нарочито код старијих пацијената са поремећеном функцијом леве коморе [26]. У том смислу, неопходно је што прије обновити и одржавати еутиреоидизам. Ако није могуће утврдити врсту тиротоксикозе, онда је неопходно истовремено дјеловати на различитим механизмима оштећења штитне жлезде, нарочито код тешке тиреотоксикозе, иако комбинацијску терапију прати повећање учесталости нежељених ефеката. Уз благу тиреотоксикозу, посебно тип 2, могуће је спонтано обнављање функције штитне жлезде након укидања амиодарона. Међутим, код тиротоксикозе типа 1, вероватноћа одговора на укидање амиодарона је мала.

За сузбијање синтезе тироидних хормона код пацијената са типом тиротоксикозе, антидироидне лекове се користе у великим дозама (метимазол 40-80 мг или пропилтиоурацил 400-800 мг) [2]. Еутхироидисм обично се обнавља за 6-12 недеља. Након лабораторијске компензације тиротоксикозе, доза тиростатике је смањена. У Европи, за лечење тиротоксикозе типа 1, често се користи калијум перхлорат, који блокира унос јода у дози штитне жлезде и побољшава одговор на третман са тионамидом. Овај лек је прописан релативно кратким периодом (2-6 недеља) у дози од највише 1 г / дан како би се смањио ризик од озбиљних нежељених ефеката [27].

Код тиротоксикозе типа 2 (медицински деструктивни тироидитис) користе се кортикостероиди. Преднизолон се прописује у дози од 40 мг / дан, који почиње да опада после 2-4 недеље, зависно од клиничког одговора. Трајање лечења је обично 3 месеца. Стање пацијената се често побољшава већ током прве седмице након почетка терапије кортикостероидом [28]. Тхионамиди са типом 2 тиротоксикозе нису ефикасни. На пример, у ретроспективној студији, знаци хиперфункције штитне жлезде су опстали након 6 недеља код 85% пацијената који су примали тиростатике, а само 24% пацијената код којих је преднисоне прописиван [29]. Лечење тионамидами оправдано код пацијената са типом 2 тиреотоксикозом реагује на кортикостероидима третмана (вероватноће помешан облика болести), као и код пацијената који имају никакву дијагностичку испитивања позволает разликују две врсте хипертиреозе [8]. У другом случају, преписује се комбинација тионамида и преднизона, а након 2 недеље одређује се ниво слободног Т3. Ако је смањен за 50% (деструктивни тироидитис), онда можете отказати тироостатик и наставити узимање преднизолона. Са смањењем нивоа слободног Т3 за мање од 50% (повећана синтеза тироидних хормона), тиреостатска терапија се наставља и преднизон се отказује [2].

Са неефикасношћу комбиноване терапије лековима, извршена је субтотална ресекција тироидне жлезде или тироидектомије [2]. Иако је хируршко лечење повезано са високом учесталошћу компликација, укључујући смрт, одлагање хируршке интервенције може бити повезано са још већим ризиком [28]. Ретроспективна студија спроведена на клиници Мејо (УСА) [30], индикација за хируршко лечење у 34 болесника са хипертиреозом изазване амиодарон, били неефикасни терапија (око једне трећине случајева), потреба да се настави примате амиодарон некомпензациону срчану инсуфицијенцију, озбиљне симптоме хипертироидизма и срчаних обољења којима је потребно одмах обнављање функције штитне жлезде. У 80% болесника, третман са амиодароном после операције је настављен. Хируршко лечење је такође оправдано када се комбинује амиотарона-придружена тиротоксикоза са нодуларним токсичним грбом [2]. Тироидектомију се пожељно изводи под локалном анестезијом [31].

У подручјима са граничним јодним недостатком, пацијенти са дифузним или нодуларним гоитером, који имају нормалну или повећану апсорпцију радиоизотопа, у одсуству дејства конзервативне терапије, указује се на терапију радиоактивним јодом [2]. Код тиротоксикозе типа 2 овај метод лечења није ефикасан [8].

Плазмахереза ​​се може користити за уклањање тироидних хормона из циркулације, али ефекат овог третмана је обично пролазан. Употреба плазмаферезе је такође ометана због високих трошкова и мале доступности [17]. Ефикасност литијума у ​​тиреотоксикози изазваној амиодароном није доказана [17].

Код хипотироидизма узрокованог амиодароном, назначена је терапија супституције тироидних хормона. Тактика терапије амиотаронско повезане тиреотоксикозе зависи од врсте повреде штитасте жлезде. Код тиротоксикозе типа 1, тиростатици су прописани, а код тип 2 тиротоксикоза, кортикостероиди. Ако није могуће утврдити врсту тиротоксикозе, комбинована терапија је оправдана. Са неефикасношћу терапије лековима се може извршити операција.

Оригинални амиодарон или генерики

Посљедњих година, пажња истраживача привукла је могуће посљедице замјене првобитног Цордарона са амиодаронским генерикама. М.Тсадок и др. [32] у ретроспективној студији проучавала је инциденцу дисфункције штитне жлезде код 2804 и 6278 пацијената са атријалном фибрилацијом која је примила првобитни амјодарон и генерички антиаритмички лек, респективно. Средња доза амиодарона у обе групе износила је 200 мг дневно. Учесталост развоја дисфункције штитне жлезде није битно различита између група (однос квота 0.97; 95% интервал поузданости 0.87-1.08). Ипак, резултати неких клиничких студија и извештаја случаја указују да замена оригиналног лека за генеричке могу довести до изречених промена у нивоа активне супстанце и / или његов метаболит у крви и тешких клиничких последица (понављања аритмије, на аритмогеним ефектима па чак и смрти) [33]. Највећа опасност је честа промјена генерика амиодарона, која се може значајно разликовати у фармакокинетичким својствима. Ј.Реиффел и П.Ковеи [34] истраживали су 64 водећих америчких аритмолога, од којих је затражено да извјештавају да ли примећују поновљене аритмије приликом замјене првобитних антиаритмичких лијекова са генеричким путем. Око половине њих је епизода аритмије (укључујући вентрикуларне фибрилације, вентрикуларне тахикардије, атријалне фибрилације и тахикардија предсернуиу) који су сигурно или вероватно у вези са заменом оригиналног лека. Укупно је пријављено 54 рецидива аритмија, укључујући 32 случаја замјене Цордароне са амиодароном генеричком. Три пацијента су умрла. У неким случајевима веза између понављања аритмија и замене антиаритмичког лека потврђена је поновљеном провокацијом или анализом серумских нивоа лекова у плазми. Према томе, око половине испитаника имало је проблема са промјеном антиаритмичког лијека, ау свим овим случајевима првобитни лек је замијењен са његовом копијом. Према Ј.Реиффел [35], да замени антиаритмике не би требало да код пацијената са аритмијама опасним по живот, аритмије, које могу изазвати губитак свести, ау случајевима када повећање концентрације лека у крви могу довести до аритмогеног акцију.

Да ли се амиодарон отказати због дисфункције тироидне жлезде?

У случају развоја дисфункције штитне жлезде, пожељно је отказати амиодарон, који у неким случајевима може довести до обнове еутиреозе. Међутим, укидање амиодарона је могуће и далеко од оправданих у свим случајевима [28]. Прво, амиодарон је често једини лек који може контролисати аритмију. Друго, амиодарон има дугу полу-живот, па његови ефекти могу трајати неколико мјесеци. Сходно томе, укидање лека не може довести до побољшања функције штитне жлезде и изазвати релапсе аритмије. Треће, амјодарон може деловати као антагонист Т3 на нивоу и блокира конверзију Т4 у Т3 срца тако да престанак терапије може чак изазвати раст срчаних манифестација тиреотоксикоза. Осим тога, прилично тешко предвидети последице именовања новог анти-аритмија лека код пацијената са тиреотоксикозом која ткива, укључујући миокарда, засићеним амјодарона. С тим у вези, код пацијената са озбиљним аритмијама, нарочито опасно по живот, сигурно је не отписати амиодарон, већ наставити терапију овом лијеком током лечења дисфункције штитасте жлезде. Препоруке америчке асоцијације штитасту и Америчког удружења клиничких ендокринолога 2011 [28] је истакао да је одлука да се настави терапију амјодарона у случају хипертиреозе треба узети појединачно, после консултација кардиолога. Руски стручњаци, који су дуги низ година бави проучавањем проблема штитне жлезде узроковане амјодарона, такође сматрају да је корисно извршити компензацију хипертхироидисм или терапије замене у хипотиреоза у позадини и даље прима амиодарон, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако отказивања лек је немогућ из других разлога (било који облици аритмија који се јављају са тешким клиничким симптомима, који се не могу елиминисати користећи антиаритмичку терапију (2). Као што је горе наведено, у тешким случајевима, ако вам је потребно брзо обнављање функције штитасте жлезде и неефикасност терапије лековима, може се извршити тироидектомија.

Развој хипотиреоза не прати погоршање ефикасности антиаритмијске амиодарон, и није индикација за њено укидање и терапије заменом са левотироксин не доводи до наставка срчаних аритмија [36]. Неколико малих студија показало је могућност ефикасног лечења тиротоксикозе док наставља да примају амиодарон. На пример, С.Е. Сердиук и сар. [7] није прекинут лечење овим леком код 87% пацијената са тиреотоксикозом узрокованим амјодароном. Код ових пацијената, опоравак еутиреоидизма био је праћен повећањем антиаритмичке ефикасности амиодарона. Ф.Осман и сар. [37] примећује упоредиву ефикасност лечења тиреотоксикозе изазване амијодароном код пацијената који су наставили и прекинули антиаритмичку терапију овом леком. Према С.Ескес ет ал. [38], еутхироидисм је постигнут код свих 36 пацијената са типом 2 тиротоксикозе, који су подвргнути патогенетској терапији са амиодароном. Ф.Богаззи и сар. [39] у пилот студији је показано да континуирано примање амиодарона може одложити рестаурацију еутиреозе код пацијената са типом 2 тиротоксикозе, иако је ова чињеница потребно потврдити у додатним студијама.

Исплата хипертиреозе или хипоти терапије замене може се обавити у позадини наставка пријемног амјодарона, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако је уклањање лека не може бити другачије.

Тиротоксикоза изазвана амиодароном

Амиотарон-индукована тиротоксикоза (АмИТ) може се развити одмах након почетка терапије са амиодароном или након много година његовог примене. У просеку, ова патологија се развија 3 године након почетка лечења. Ова особина у појави болести може бити захваљујући изразитом депозиту амиодарона и његових метаболита у ткивима тела и њиховом спору уласку у крвоток који одређује дуготрајни резидуални ефекат чак и након прекида лијека. Релативна учесталост ове патологије код мушкараца и жена је 3: 1.

У клиничкој пракси постоје 2 врсте тироидоксикозе изазване амјодароном. АмИТ-1 обично се јавља код пацијената са латентном или претходном дисфункцијом штитне жлезде, као што је нодуларни гоитер, Гравесова болест, и карактеристичније је за подручја која су ендемична за недостатак јода. У овом случају, штитна жлезда се не може прилагодити повећаном уносу јода у тело, могуће због присуства аутономно функционисаних нодула у великом броју узбудљивог јода. Последица ове аномалије је прекомерна синтеза изазвана јодом и ослобађање хормона (феномен Јод-Баседов). АмИТ-2 се развија у неизмењену штитасту жлезду због деструктивног тироидитиса, што доводи до ослобађања унапред формираних хормона из фоликуларних ћелија штитне жлезде. Хистолошки, овај процес карактерише повећање фоликуларних ћелија у запремини, вакуолизација њихове цитоплазме и фиброзе жлездних ткива.

Неки пацијенти могу доживјети и услове који се карактеришу вишком јода и деструктивним процесом у ткиву штитне жлезде, што захтијева изолацију мјешовитог облика амиотарона индуковане тиреотоксикозе.


Клиника амиотарона индуковане тиреотоксикозе

Клиничке манифестације амиотарона изазване тиротоксикозом су прилично променљиве и зависе од дозе узетог амиодарона и од пратеће патологије и компензаторских способности организма.

Код већине пацијената, тиотоксикоза изазвана амиодароном манифестује класични симптоми тиротоикопозе:

  • губитак тежине без очигледног разлога;
  • тахикардија, повећано знојење;
  • мишићна слабост;
  • слабост без икаквог разлога;
  • емоционална лабилити;
  • дијареја;
  • олигоменореја.

Истовремено, патологија на делу видног органа, са изузетком комбинације амиотарона изазване тиротоксикозом и Гравесове болести, није карактеристична за ову болест. У неким случајевима, класични симптоми могу бити изравнани или одсутни због антиадренергичких особина амиодарона и поремећаја конверзије Т4 у Т3.

Диференцијална дијагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 представља одређене потешкоће, пошто су у обе варијанте повећани нивои слободног Т4, ниво ТСХ се смањује, а концентрације серума Т3 су нормалне или повећане. Због сличности у хормонској слици потребно је користити сљедеће дијагностичке критеријуме:

  • антитироидна антитела чешће су позитивна код Амит-1 него код Амит-2;
  • садржај серума ИЛ-6 се смањује са Амит-1 и значајно се повећава код Амит-2 (међутим, чињеница да се ИЛ-6 такође повећава са различитим не-штитним болестима запаљенске природе значајно ограничава специфичност његове одређености).

Када се користи Амит-1 у боји доплер сонографије, откривен је значајан пораст тока крви у штитној жлезди због васкуларизације, док је код АмИТ-2 смањен због деструктивног тироидитиса (Табела 4).

Табела 4.
Разлике између Амит-1 и Амит-2


Лечење амиотарона индуковане тиреотоксикозе

Иницијалан избор терапије за амиотарон-индуковану тиротоксикозу обухвата процјену потребе за наставком добијања амиодарона, у зависности од стања пацијентовог кардиоваскуларног система, могућности кориштења алтернативних режима лијечења и врсте амиодарона изазване тиротоксикозом. Наставак администрације амјодарона не мења основни приступ лечењу тиротоксикозе, али смањује шансе за његов успешан исход. Неопходно је узети у обзир и чињеницу да чак и уз прекид употребе амиодарона, тиротоксикоза траје до 8 месеци због дугог полувремена.

Тренутно нема рандомизованих контролисаних испитивања која описују позитиван ефекат прекидања амиодарона код пацијената са амиотароном индукованом тиротоксикозом. Апсолутне контраиндикације на даљу употребу амиодарона су његова неефикасност у лечењу аритмија или присуства токсичних лезија других органа. С друге стране, укидање терапије амиодароном може погоршати симптоме тиротоксикозе услед активације претходно блокираних β-адренорецептора и конверзије Т4 у Т3.

Амит-1. Код терапије са АмИТ-1 се користе тиореостатици, као што су метимазол, пропилуразил и калијум перхлорат. Циљ лечења је блокирање даље организованости јода како би се смањила синтеза тироидних хормона, што се постиже коришћењем лекова из групе тионамида. Пошто је штитна жлезда засићена јодом отпорнија на тионамиде, неопходно је користити веће дозе метимазола (40-80 мг / дан) или пропилуразила (600-800 мг / дан). Такође је важно смањити унос јода у штитне жлезде и ослабити резерве интратиреоида. Други ефекат се може постићи коришћењем калијум перхлората (600-1000 мг / дан). Истовремена примена лекова из групе тионамида и калијум перхлората доводи до бржег преласка пацијента на статус еутироиде у поређењу са лечењем само са тионамидима. Међутим, употреба калијум перхлората је ограничена њеним токсичним ефектом на тело, који се манифестује развојем агранулоцитозе, апластичне анемије, нефротског синдрома. Пацијенти који узимају тионамиде и калијум перхлорат захтевају константан хематолошки мониторинг.

Амит-2. У третману АмИТ-2 користе се довољно дуги курсеви глукокортикоидне терапије. Осим стабилизацијских мембрана и антиинфламаторних ефеката, глукокортикоиди смањују конверзију Т4 у Т3 инхибирањем активности типа 5'-деиодиназе типа 1.

У зависности од стања пацијента, стероиди се могу користити у различитим дозама (15-80 мг / дан преднизолона или 3-6 мг / дан дексаметазона) током 7-12 недеља.

АмИТ-1 + 2. За подгрупу пацијената са неспецифицираном дијагнозом или са мешаним обликом амиодарона изазване тиротоксикозом, користи се комбинација тхиреостатике и глукокортикостероида. Побољшање стања у року од 1-2 недеље након што је лек прописан указује на АмИТ-2. У овом случају, неопходно је отказати даље давање тиростатике и наставити курс терапије глукокортикоидом са постепеним смањењем дозе одржавања. Ако нема одговора на комбиновани третман након 2 недеље, неопходно је наставити употребу лекова 1-2 месеца док се функција штитне жлезде не побољша.

Укупна или субтотална тироидектомија је разумна мера лечења амиотарона индуковане тиреотоксикозе код пацијената отпорних на лечење. Тхироидецтоми је такође назначена код пацијената који захтевају терапију амиодароном, али не реагују на лечење или директно олакшање токсичног стања (олуја штитне жлезде), или код пацијената са неретабилним аритмијама. Следеће стање хипотироидизма третира се заменом хормона.

________________
Читате тему:
Амиодарон индуковане дисфункције штитне жлезде (Гонцхарик Т. А., Литовченко А. А. Белоруски државни медицински универзитет, Медицинска панорама број 9, октобар 2009)

Остали облици тиротоксикозе (Е05.8)

Верзија: Приручник о болестима МедЕлемент

Опште информације

Кратак опис

Класификација

Етиологија и патогенеза


Етиологија

Амиодарон садржи велику количину јода (39% по тежини); једна таблета (200 мг) лек садржи 74 мг јода, чији метаболизам ослобађа око 7 мг јода дневно. Када добијете амиодарон, 7-21 г јода се дневно примењује на тело (физиолошка потреба за јодом је око 200 μг).
Амиодарон се акумулира у великим количинама у масним ткивима и јетри. Полувреме лека у просјеку износи 53 дана или више, а самим тим и амиодарона изазвана тиропатија може се десити дуго након прекида лијека.
Као терапија за угрожене вентрикуларне аритмије, амиодарон је одобрен за употребу 1985. године. Амиодарон је такође ефикасан у лечењу пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије, атријалне фибрилације и атријалног флатера. Употреба лекова смањује ризик од кардиоваскуларне смртности и повећава стопу преживљавања пацијената са срчаном инсуфицијенцијом.

Патогенеза

Патогенеза амиотароне-придружене тиреотоксикозе (ТА) је сложена и није потпуно разумљива. Болест се јавља код особа са првобитном патологијом штитне жлезде (штитне жлезде), и без ње.
У студијама спроведеним у подручјима са умереним дефицитом јода, међу пацијентима са ТА, у 29% случајева је откривен дифузни гоитер, нодуларни гоитер је био 38%, а код преосталих 33% тироидне жлезде није било патолошких промјена.
Треба напоменути да хуморални аутоимуност игра мању улогу у развоју ТА.

1. Тиротоксикоза типа 1 (тип 1 ТА), повезана са амиодароном, развија се углавном код особа са иницијалном патологијом у штитној жлезди, укључујући нодуларни гоитер, аутономију или субклиничку варијанту дифузног токсичног зуба.
Тип 1 ТА је сличан феномену тироидоксикозе изазване јодом, који се јавља код пацијената са ендемичним гоитером са дуготрајним уносом јода. Учесталост појављивања ТА тип 1 у областима недостатка јода је значајно већа од других облика ТА. Јод пуштен из лека доводи до повећања синтезе тироидних хормона у постојећим аутономним зонама у жлезди.


ТА мешовити тип - облик тиротоксикозе, који комбинује особине типова ТА И и ТА 2. По правилу, таква дијагноза се врши ретроспективно током испитивања постоперативног материјала ткива штитне жлезде или, на основу клиничке слике болести (озбиљност тиреотоксикозе, недостатка ефекта од примјене тиростатике).

Епидемиологија

Фактори и ризичне групе

Клиничка слика

Симптоми, струја


Погоршање постојећих аритмија код пацијената који узимају амиодарон је индикација за испитивање функционалног стања штитне жлезде.

Дијагностика

Лабораторијска дијагноза

Диференцијална дијагноза


За клиничара важно је разликовати два облика амиотарона индуковане тиреотоксикозе (АмИТ) како би одабрали исправну тактику управљања за пацијенте.


АмИТ тип И
Развија се у позадини постојећих или претходних обољења штитне жлезде. Карактерише:
- промене нивоа тироидних хормона, ТСХ;
- одређивање повећаног титра тироидних антитела (у случајевима манифестације дифузног токсичног зуба);
- нормално или повећано узимање радиоактивног јода;
- Код Допплер ултразвука се откривају знаци коморбидитета: нодуларни гоитер или дифузни токсични зоб са нормалним или повећаним протоком крви.


Амит тип 2
Развија се на позадини нетакнуте жлезде. Главна клиничка карактеристика овог облика је тежина тиреотоксикозе, укључујући развој болних облика које су клинички сличне субакутном тироидитису.
У студији са радиоактивним јодом се смањује акумулација лека у жлезди.
У биопсији штитне жлезде, добијеним финим иглом или након операције, откривен је велики број колоида, инфилтрација макрофагама, уништавање тироцита.
Ултрасонографија са Доплером често има недостатак или смањење крвотока у штитној жлезди.
Ниво антитела на ТПО, ТГ, ТСХ рецептор не прелази нормалне вредности.

Поред ове две форме у пракси клиничара, можда постоје мешовите варијанте у току ове компликације са особинама АмИТ типа 1 и 2.

Компликације

Да бисте се лијечили, провјерите своје здравље у иностранству: Кореја, Турска, Израел, Њемачка, Шпанија, САД, Кина и друге земље

Изаберите инострану клинику

Бесплатне консултације о лијечењу у иностранству Оставите захтев испод

Лечење у иностранству. Апликација

Третман


Компензација тиротоксикозе, која је развијена на позадини узимања амиодарона, претрпана је многим тешкоћама и захтева индивидуални приступ у сваком случају.
Тхионамиди, глукокортикоиди, плазмафереза, терапија радиоиодином, хируршко лечење се користе за лечење тиреотоксикозе, а блокатор јода који улази у штитну жлезду, калијум перхлорат, користи се у иностранству.


Пошто је садржај интратиреоидног јода код пацијената са амиотароном изазваном тиротоксикозом (АмИТ) висок, препоручује се употреба великих доза антитироидних лекова за сузбијање синтезе тироидних хормона:
- Тиросол, Мерцазолил, Метизол - 40-80 мг или
- Пропитсил - 400-800 мг.


Алгоритам за лечење тиреотоксикозе повезане са амиодароном

Дуготрајна терапија са високим дозама тијонамида обично је неопходна за пацијенте који и даље добијају амиодарон из здравствених разлога. Већи број аутора преферира да настави са терапијом са дозама одржавања тхиреостатике током целог периода лечења антиаритмичким лековима (то јест, за живот) како би се подржао потпуни или парцијални блок синтезе тироидних хормона.


Једна од главних чињеница патогенезе АмИТ типа 2, нарочито оних која настају код особа без претходних промјена у штитној жлезди, јесте развој деструктивног тироидитиса и ослобађање раније синтетизованих хормона у крвоток. У таквој ситуацији се предлаже коришћење глукокортикоида. Преднизолон се прописује у дози од 30-40 мг / дан. Ток третмана може трајати до 3 месеца, као што су описани случајеви наставка симптома тиротоксикозе при покушају смањивања дозе лека.

У случају хипотироидизма код пацијената који пролазе кроз АмИТ тип 2, у лечење се додаје Л-тироксин.


За тешке АмИТ (обично са комбинацијом 2 облика) користи се комбинација тионамида и глукокортикоида. Код неких пацијената комбинована терапија лековима можда није ефикасна, што захтева операцију.


Лечење радиоактивним јодом је индицирано у одсуству дејства конзервативне терапије код пацијената са дифузним или нодуларним гоитером који живе у подручјима са граничним јодним недостатком и имају нормалну или повећану апсорпцију радиоизотопа.


Амиодарон је прописан за тешке, смртно опасне аритмије, често отпорне на другу терапију. Отказивање лекова у таквој ситуацији може бити неприхватљиво из здравствених разлога. Стога, у медицинској пракси, ако је немогуће зауставити узимање антиаритмике, надокнада за тиреотоксикозу се врши у контексту текуће терапије са амиодароном.
Штавише, пошто лек и његов метаболит диетиламодон изазивају развој "локалног хипотироидизма", штити срце од деловања вишка тироидних хормона, стога укидање лека може повећати токсични ефекат тироидних хормона на срце.
У литератури описани су случајеви успешног управљања пацијентима са тиротоксикозом без прекида амиодарона, стога, у сваком случају, одлуку о промени антиаритмичког лијека мора индивидуално донијети кардиолог и ендокринолози.
Неки аутори сугеришу да чак иу случајевима када се планира повлачење лијекова, пацијенти треба узимати амиодарон док се тиротоксикоза не надокнађује у потпуности.


Трајање терапије тиростатиком треба бити најмање 2 године.

Ако нема ефекта са текуће конзервативне терапије, треба размотрити питање хируршког третмана.

3.10. Амиодарон индукована тиропатија

Амиодарон (кордарон) се широко користи као ефикасан антиаритмички агенс и у многим ситуацијама то је лијек изабраног, а врло често узрокује бројне промјене у метаболизму тироидних хормона и патологије штитне жлезде (Табела 3.30).

Амиодарон садржи велику количину јода (39% по тежини) и дериват бензофурана, који је структурно сличан молекулу Т4. Приликом пријема амјодарона, 7-21 г јода се свакодневно примењује на тело (физиолошка потреба за јодом је око 200 μг). Амиодарон се акумулира у великим количинама у масним ткивима и јетри; Његов полуживот просечно износи 53 дана или више, а самим тим и амиодарон изазван тиропатијом може се јавити дуго након прекида лијека.

Амиодарон омета метаболизам и регулацију хормона штитњака на свим нивоима. Инхибицијом деиодиназе типа 2, она омета конверзију Т4 у ТК у ћелије штитне жлијезде хипофизе, што резултира смањењем осетљивости хипофизе на хормоне штитњаче. У том погледу, код многих пацијената који примају амиодарон, нарочито на почетку терапије, одређено је благо повећање нивоа ТСХ са нормалним нивоима тироидних хормона (еутхироид хипер тхиротропинемиа). Највећи клинички проблем је тиотоксикоза изазвана амиодароном, а постоје две варијанте ове болести.

Таб. 3.30. Амиодарон индукована тиропатија

Садржај амиодарона велике количине јода и сличности у структури са молекулом тироксина

Тиротоксикоза изазвана јодом, директни токсични ефекат лека на тироците, провокација напредовања АИТ

30-50% пацијената који примају амиодарон

Главне клиничке манифестације

Симптоми тиротоксикозе или хипотироидизма; често асимптоматски

Процена функције штитне жлезде, сцинтиграфија штитасте жлезде

Еутхироид хипертхиротропинемиа вс. истински хипотироидизам; 1 вс. Тип 2 тиротоксикоза, као и друге болести које се јављају код тиротоксикозе

Повећање нивоа ТСХ у нормалном Т4 при примању амјодарона не захтева третман; у хипотиреоидизму, назначена је замјенска терапија. Тип 1 тиротоксикоза - остатак честице, терапија 131 или тироидектомија након постизања еутиреоидизма; тип 2 тиреотоксикоза - глукокортикоиди, са дуготрајним одсуством ефекта и поновљеном појавом - тироидектомија

Амиотарон-индукована тиротоксикоза типа 1 (АмИТ-1) се развија као резултат узимања вишка јода, односно заправо говоримо о тироидоксикози изазваној јодом. Појављује се на позадини већ постојећег мултинодуларног појаса и функционалне аутономије штитне жлезде, или се ради о индукцији БГ манифестације. Амиотарон-индукована тиротоксикоза типа 2 (АмИТ-2) је много чешћа и захваљујући директном токсичном ефекту амиодарона на тироцеите, због чега се специфични тироидидитис развија деструктивном тиреотоксикозом и његовим карактеристичним фазним протоком. Коначно, хипотироидизам се може развити као резултат узимања амиодарона; пошто је најчешћи код жена са већ постојећим превозом АТ-ТПО, чини се да се ради о индукцији вишка прогресије јода АИТ-а.

Неке промене у штитној жлезду прије или касније се јављају код 30-50% пацијената који примају амиодарон. Најчешће говоримо о еутиреоидној хипертиротропинемији, која не захтева активне терапеутске мере. У регионима са нормалним и високим уносом јода, хипотироидизам изазван амиодароном је релативно чест и у регионима са дефицитарним јодом долази до амиотарона изазване тиротоксикозом.

Утврђено функционалним стањем штитасте жлезде. Хипотироидизам најчешће нема специфичних клиничких манифестација и успоставља се у процесу динамичке процене функције штитасте жлезде током примјене амиодарона. АмИТ-2 најчешће има прилично лоше клиничке симптоме, због чињенице да су кардио-васкуларни симптоми тиротоксикозе избрисани узимајући амиодарон. Овдје симптоми као што су губитак тежине и слабости мишића долазе у први план. Код 80% пацијената који примају амиодарон, без обзира на функцију штитне жлезде, апетит се смањује. Клиничка слика мање обичног АмИТ-1 је светлија.

Код пацијената који примају амиодарон, процену функције штитне жлезде треба обавити свака 6 мјесеци. У процесу, најчешће се откривају ове или друге промене у функцији штитне жлезде. Амиодарона изазвана тиропатија може се развити годину дана након прекида лијека, што захтијева пажљиво истраживање историје сваког пацијента са тиротоксикозом. У том смислу посебну пажњу треба посветити старијим пацијентима са срчаним аритмијама. Када је код пацијента откривена тиротоксикоза, он је показао да пролази кроз сцинтиграфију штитне жлезде која ће омогућити диференцијацију АмИТ-1 и АмИТ-2 (Табела 3.29). Поред тога, карактеристична особина ове друге значајне је повећање нивоа слободног Т4 - често више од 60-80 пмол / л (норма је 11-21 пмол / л) са парадоксално лошом клиничком слику. Ниво слободног ТЗ-а истовремено због кршења конверзије Т4 се веома умерено повећава.

Док се примају амиодарон, често се појављује еутхироид хипертхиротропинемија, коју карактерише благи пораст нивоа ТСХ са нормалним Т4. У хипотироидизму индукованом амиодароном, долази до значајног смањења Т4, што захтева постављање замјенске терапије. Диференцијална дијагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 базирана је на подацима из сцинтиграфије штитасте жлезде (Табела 3.31).

Таб. 3.31. Диференцијална дијагноза типова амиодарона индуковане тиреотоксикозе

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Повећан калцијум - пажња, опасност!Повећан калцијум у крви је симптом који би увек требао бити узрок детаљног прегледа, јер основни поремећаји могу бити заиста опасни за пацијента.

Биокемијски тест крви ОПШТА АНАЛИЗА КРВИ, КАГУЛОГРАМА (види доле) крвног типа, Рх Инфекције, имунологија, хепатитис ХОРМОНИ И ОНЦОМАРКЕРСХормон стимулирајући тироид Хипофизни хормон који контролише активност штитне жлезде.

Хипотироидизам и менс, њихов однос и интеракција истраживали су научници 19. века. Они су доказали неопходност промена у току менструације у дијагностици патологије штитне жлезде.