Главни / Цист

Цордароне и штитне жлезде

Цордароне је лек који се користи у кардиологији у лечењу одређених типова аритмија (срчаних аритмија). Нажалост, проблеми са штитном жлездом могу се појавити убрзо након што је прописан кордардон. Овом приликом, рођени су многи митови о чему желим да вам кажем.

Али прво, желим кратко да разговарам о фармаколошким ефектима овог лијека. Амиодарон, активни састојак у Цордарону, је јодиран лек. Садржи 37,5% јода, тј. Једна таблета садржи 75 мг јода. Док је дневна потреба за јодом за здраву особу 150-200 мг. Тако, у једној таблети садржи 500 дневних доза јода. Али, на срећу, није потпуно апсорбован, иако се око 7,5 мг неорганског јода ослобађа из једне таблете кордарона, што одговара 50 дневним дозама.

И ако пацијент добије велику дозу лека (1200 мг дневно), у овом случају добија скоро годишњу стопу јода (300 дневних доза). У питању је висок садржај јода који одређује велики број нежељених ефеката, укључујући и патологију штитне жлезде. Карактеристична карактеристика лека и његових метаболита је дуги полупивот (31-160 дана). Да би тело било засићено са леком и да би у потпуности открио свој антиаритмички ефекат, потребна је укупна доза од 10-15 грама.

Цордароне и нежељени ефекти

Уз продужену терапију с Цордароном, могу се видети различити нежељени ефекти. Најчешћи нежељени ефекти према Л. Харрис Цордарон су:

  • лезија коже (6.8%)
  • гастроинтестинални поремећаји (5.2%)
  • брадикардија (1.1%)
  • хипотироидизам (1.0%)
  • плућни инфилтрати (0.9%)
  • тиротоксикоза (0.7%)

Према резултатима других студија, болести штитне жлезде чине до 18% случајева примене кордона. Овакво ширење статистичких података услед је чињенице да су коришћени различити алгоритми за дијагностиковање и надгледање функције штитне жлезде.

Цордароне митови

Због чињенице да Цордарон садржи велику количину јода, почели су се мити, који убеђују пацијенте и докторе да одбију да користе Кордарон. Предлажем вам следеће митове о овој дроги:

  • Током узимања амиодарона, често се развија оштећење штитне жлезде.
  • Свака абнормалност тироидне је контраиндикација за примену амиодарона.
  • Развој било какве патологије штитне жлезде у присуству амиодарона захтева одмах отказивање последње.

Иако се све тачке могу сматрати митовима, односно погрешним мишљењем, потребно је пажљиво испитивање штитне жлезде прије и послије именовања.

Алгоритам испитивања штитне жлезде пре именовања кордона

Прво, прикупља се темељна историја: притужбе, индикације раније идентификованих обољења штитне жлезде. Затим се врши преглед да би се искључили очигледни знаци патологије жлезде, која укључује и опће испитивање и пробијање саме жлезде. Ако проширење штитасте жлезде није могуће детектирати и нема чворова, онда није потребно додатно испитивање. Ако су чворови или гоитер отипљиви, онда је заказан ултразвук штитасте жлезде. Када се чворови открију на ултразвуку, преглед се наставља, као и код нодуларног гоитера. Након што је обавезно постављено и прикупљено крв за анализу ТСХ.

Алгоритам за даље деловање зависи од показатеља ТСХ:

  1. Када ТСХ 0.4-4.0 μМУ / мл додатно испитивање није потребно.
  2. Када је ТСХ већа од 4,0 μМУ / мл, потребно је додатно испитивање (Ст.Т4 и антитела на ТПО).
  3. Када је ТСХ мањи од 0,4 μМе / мл, потребно је додатно испитивање (Ст.Т3, Ст.Т4, антитела за рецидив ТСХ, ултразвук штитасте жлезде, сцинтиграфија)

Алгоритам испитивања штитне жлезде након постављања кордона

Ако немате проблема са штитном жлездом док узимате Цордарон, то не значи да морате заборавити на нежељене нежељене ефекте. Неопходно је да се редовно подвргне прегледу штитне жлезде. Сваких 6 месеци, праћење ТСХ и свТ4.

  1. Ако су показатељи нормални, онда следећи преглед након 6 месеци.
  2. Ако је ТСХ повишен и свТ4 је нормалан (субклинички хипотироидизам), онда следећи преглед након 3 месеца.
  3. Ако је ТСХ повишен, а Ст.Т4 је смањен (очигледан хипотироидизам), онда су прописани тироксински препарати.
  4. Ако се ТСХ смањи, а свТ4 је нормалан или повишен (тиротоксикоза), онда се врши додатни преглед (свТ3, антитела на рецидив ТСХ, ултразвук штитасте жлезде) и третман.

Хипотиреоидизам повезан са цордароном

Хипотиреоидизам повезан са цордароном не доводи до губитка антиаритмичког ефекта Цордароне. Често се развија код жена и старијих, у односу 1: 1,5. Зашто се такав хипотироидизам развија? Као правило, велика количина јода, која је део таблете дроге, изазива почетак или прогресију већ постојећег аутоимунског тироидитиса. Али такође може изазвати развој пролазног (транзијентног) хипотироидизма изазваног ефектом Волф-Цхаиков или субакутним тироидитисом.

За лечење ове болести постоје 2 опције за догађаје:

  1. Откажи Цордарон. За неколико месеци изгубљени рад штитне жлезде је обновљен.
  2. Препоручити препарате тироксина. Сматра се да је циљни ТСХ 2,0-4,0 μМУ / мл. У субклиничном хипотиреоидизму, питање именовања тироксина се решава појединачно.

Тиротоксикоза повезана са цордароном (ЦИТ)

Код мушкараца чешће се јавља тиротоксикоза повезана са цордароном (3: 1). Нажалост, ова болест води до губитка антиаритмичког дејства лека. Може потрајати дуго (до 3 године) између почетка кордарона и ове врсте тиреотоксикозе. Учесталост развоја зависи од дозе лека, што је већа, то је већи ризик од развоја тироидоксидозе повезане са корданом.

Осим тога, тироидоксозоза повезана са цордароном може се развити неколико мјесеци након отказивања кордона. Карактеристика ове болести је то што се чешће развија код старијих особа, а типични симптоми тиротоксикозе могу бити неизражени или одсутни у потпуности.

Зашто се тироидоксикоза развија са амјодароном? Патогенеза развоја може бити другачија. Постоје две врсте тироидоксидозе повезаних са цордароном, које се разликују у принципима третмана:

  1. КИТ типа И је имуногена тиротоксикоза (ДТЗ, Гравесова болест, Баседовова болест). Јод изазива развој ове болести, а лечење се састоји у преписивању тхиреостатичких лекова (мерцазол, пропитсил). У корист имуногене тиротоксикозе, повећана је изотопа узимања сцинтиграфије, као и повећање антитела на ТСХ рецепторе.
  2. КИТ тип ИИ - "цурење тиротоксикозе" је чешће од КИТ типа И. Она се развија као резултат токсичног дејства кордарона, као резултат уништавања фоликула штитне жлезде и ослобађања активних хормона у крв. У овом случају је неопходан преднизон, али се то може учинити самостално без лечења, са исходом у еутироидизму или хипотироидизму.

Кордарон се, по правилу, отказује, јер нема антиаритмичку активност, осим у случајевима када је кордарон прописан из здравствених разлога. Ако се кордарон не откаже, препоручује се операција за уклањање штитне жлезде. Терапија радиоиодином (РЈТ) је у овом случају неефикасна, јер тело има веома велику количину јода, а штитна жлезда једноставно не обухвата радиоактивни јод.

Закључак

Према томе, Цордароне је високо ефикасан антиаритмички агенс. Још је важније изабрати праву тактику за управљање пацијентом у присуству иницијалне патологије штитне жлезде или у развоју нежељених ефеката, што ће избјећи "страх" од прописивања лијека и његовог неоправданог отказивања.

Ефекат амиодарона на штитну жлезду

Амиодарон и широчина

Патолошки ефекат амиодарона на штитну жлезду подељен је у две групе ефеката:

  1. ефекте због својих структурних карактеристика,
  2. ефекти који проистичу из прекомерног уноса јода у тело (Табела 1).

Акција амјодарона на штитној жлезди посредује следећим механизмима:

  • Инхибиција уноса Т4 и Т3 у периферна ткива.
  • Инхибиција активности ензимске 5'-деиодиназе типа 1, при чему је редукована периферна конверзија Т4 у Т3, као и обрнути Т3 (рТ3) до Т2 (3,3'-дииодотхиронин).
  • Инхибиција активности ензимске 5'-деиодиназе типа 2 у хипофизи, што доводи до повећања нивоа хормона стимулационог хормона хипотензије (ТСХ).
  • Немогућност избегавања ефекта Волфф-Цхаикофф.
  • Нерегулисана хормонска синтеза (Јод-Баседов феномен).
  • Амиодарон и његови метаболити могу директно имати цитотоксични ефекат на фоликуларне ћелије штитне жлезде, што доводи до деструктивног тироидитиса.
  • Амиодарон може изазвати хипотиреоидно стање на нивоу ткива смањењем одговора β-адренорецептора на Т3.
  • У неким пацијентима, амиодарон може узроковати погоршање аутоимунског процеса у специфичном органу у штитној жлезди.


Ефекти узимања лека код пацијената са еутиреоидом

Уобичајено, у одговору на унос прекомерне количине јода у организам, размјена овог елемента у трагову штитне жлезде подлеже компензацијским промјенама усмјереним на одржавање стања еутиреоида. Посматране промене у концентрацијама нивоа хормона могу се подијелити на акутне (мање од 3 мјесеца) и хроничне (више од 3 мјесеца) (Табела 2).

Вхеи Т4 и Т3

Повећање концентрације јода у организму, повезано са употребом амиодарона, доводи до заштитне инхибиције синтезе Т4 и Т3 у штитној жлезди, као и смањење ослобађања ових хормона током прве две недеље од почетка терапије (ефекат Волфф-Цхаикофф).

Амиодарон такође смањује конверзију Т4 у Т3 у периферна ткива инхибицијом типа 1 5'-деиодиназе, нарочито у јетри. Овај ефекат се наставља током лијечења, као и неколико мјесеци након прекида лијека. Као резултат тога, ниво серума Т4 се повећава за 40% након 2 месеца и после тога остаје повишен, док се серумска концентрација Т3 смањује на 25-30% и остаје или на овом нивоу или на нивоу минималне норме.

Концентрација Т4 у крви зависи од терапеутске дозе амиодарона. Стога, нивои укупног серума Т4 код пацијената који примају умерене дозе амиодарона (200 мг / дан) крећу се од 71-166 ммол / л.

Концентрације Т3 у серуму у третману са амиодароном су смањене на 1,3-3,0 нмол / л, али у неким случајевима могу пасти испод 1,3 нмол / л.

Слободно Т4 и Т3

Због чињенице да амјодарон не утиче на концентрацију везујућег глобулина штитњака у серуму, промјене у нивоима слободног Т4 и слободног Т3 одражавају нивое укупног Т4 и укупног Т3.

Вхеи реверзибилни Т3

Смањен метаболизам периферног хормона доводи до повећања концентрације рТ3 у серуму.

Смањење интрахифофизичке концентрације Т3, које је настало као резултат инхибиције ензимске 5'-деиодиназе типа 2 хипофизе, доводи до компензацијског повећања концентрације ТСХ у серуму. Овај принцип регулације се спроводи у складу са механизмом повратних информација: са смањењем интрахифофијског конверзије Т4 у Т3, формира се мања количина Т3, што доводи до повећања секреције ТСХ, усмјереног на обнављање нормалних концентрација хормона. Концентрације ТСХ у серуму се враћају у нормалу (0,5-3,5 ИУ / л) после 2-3 месеца, када концентрације Т4 расте довољно да би се компензовала парцијална блока Т3 производње (Табела 3).

После тромесечног уноса амиодарона постижу се стабилне промене у хормоналним нивоима. Општа и слободна Т4 и рТ3 остају на нивоу горње вредности норме или благо повишене, а Т3 - на нивоу доње границе норме. Насупрот томе, концентрација ТСХ у серуму се враћа у нормалу до 12. недеље употребе дрога.

Већина пацијената који узимају амиодарон, иако повећане концентрације укупног и слободног Т4, подржавају еутироидно стање, пошто концентрације Т3, које одређују коначне ефекте на органе, остају у доњој граници нормале (Табела 2).


Амиодарон индукована дисфункција тироидне жлезде

Већина пацијената који узимају амјодарон одржавају стање еутиреоида, али неки могу да настану дисфункцију штитне жлезде, која се манифестује као тиротоксикоза или хипотироидизам.

Према многим студијама, амиотарон-индукована тиротоксикоза (АмИТ) је чешћа у географским подручјима са смањеним уносом јода, док је хипотироидизам изазван амиодароном (АмИГ) у подручјима са довољном засићењем јода. Инциденца амиотарона индуковане тиреотоксикозе, према различитим изворима, креће се од 1 до 23%, а хипотироидизам придружен амиодарону - 1-32%. У Сједињеним Америчким Државама, преваленција амиотарона индуковане тиреотоксикозе је у просјеку 3%, а хиподиреозни изазван амиодароном - 22%.

Фактори ризика за развој амиодарона индуковане тиропатије укључују женски пол, комбиноване цијанотске срчане мане, кардиохирургију као што је Фонтаине, и доза лека више од 200 мг дневно.

________________
Читате тему:
Амиодарон индуковане дисфункције штитне жлезде (Гонцхарик Т. А., Литовченко А. А. Белоруски државни медицински универзитет, Медицинска панорама број 9, октобар 2009)

Портал медицинских услуга

Мушкарац, стар 65 година, почео је узимати амиодарон пре 6 месеци за вентрикуларну тахикардију након инфаркта миокарда. Узима се и п-блокатори, нитрати и ацетилсалицилна киселина. Изгубио је 3,2 кг; Општи лекар је забележио повећање концентрације Т4 на 35 пмол / л и потискивање производње ТСХ. У историји болесника нема индикације о болести штитне жлезде, у крви није откривена антитијела антихроид.

Како се овај пацијент треба испитати за могући хипертироидизам?

Ако сте утврдили присуство хипертироидизма, који третман је боље прописати?

Ако пацијент престане да узима амјодарон?

Амиодарон је развијен 1960. године као коронарни вазодилататор и био је широко прописан као антиаритмички лек након п-блокатора и дигоксина. Спада у антиаритмички лекови ИИИ класе, делује углавном продужавањем фазе реполаризације акционог потенцијала. Лек се користи за лечење суправентрикуларних и вентрикуларних аритмија, иако је у САД регистрован само за лечење вентрикуларних аритмија. Ово је оптималан лек за лечење мономорфне и полиморфне вентрикуларне тахикардије и стања повезаних са високим ризиком од изненадне смрти. За разлику од многих других антиаритмичких лекова, не инхибира активност срца.

Амиодарон се може применити интравенозно или орално. Лек је високо растворљив у масти, већина је повезана са протеинима, што објашњава његов дуги полупивот и могућност оралног оптерећења лијека неколико дана. Амиодарон се метаболише у јетри у дезетиламидродон, који такође има и неке антиаритмичке активности. Амиодарон је контраиндикован када се дојење одвија. Пролази кроз плаценту, али није забележен случај тератогених дејстава. Лек је контраиндикован у синусној брадикардији и срчаном блоку у одсуству пејсмејкера. Он инхибира одређене чланове надјана породице цитокрома П450, што доводи до потенције дејства лијекова као што су варфарин, дигоксин, симвастатин, теофилин, силденафил, циклоспорин и антиаритмички лекови класе И.

Употреба амиодароп-а ограничава његове нежељене ефекте: често се открива повећана активност ензима јетре, што доводи до хепатитиса и цирозе. Плућна фиброза је један од најтежих нежељених ефеката. Лек може изазвати периферну неуропатију, укључујући неуропатију оптичког нерва. Микро-депозити на рожњачу нерастворног лекова обично су асимптоматски, али могу узроковати ефекте распршивања светлости. При узимању лека код пацијената са повећаном осетљивошћу на ултраљубичасто зрачење, треба их саветовати да користе производе са високим заштитним фактором. Може се појавити сиво-плава боја коже. Амиодарон може изазвати поремећај спавања и ноћне море. Препоруке за праћење пацијената који узимају амиодарон.

Пацијенте који узимају амјодарон треба упозорити да сок грејпфрута може побољшати ефекат лека. Грејпфрут фуранокумарин инхибира ЦИП3А4 ензим у гастроинтестиналном тракту и јетри. Овај ензим игра важну улогу у елиминацији амиодарона, неких статина, етинил естрадиола, циклоспорина, неких споро блокатора калцијумских канала, сертралина и бензодиазепина.

Амиодарон садржи 37% јода, од којих је 10% у слободној форми. За пацијента који узима дози одр¾авања од 200 мг / дан, то ће бити 7,5 мг јода дневно. Амиодарон повећава садржај јода у крвној плазми и урину 40 пута. Препоручени дневни јодни захтев је 150 мцг за особе старије од 12 година и 250 мцг за труднице и жене у лактацији. Главни извори јода јела су млечни производи, морски плодови и јодизована со.

Ефекат амиодарона на функцију штитне жлезде је комплексан и индивидуалан. Амиодарон смањује конверзију Т4 у Т3 инхибирањем ензима 5 -ДИ, због чега се ниво Т повећава за око 40%, а Т3 се смањује за 20%. Постоји истовремено повећање обрнутог Т3. Ове промене долазе у року од неколико дана након узимања лека. Смањење физиолошке повратне спреге тироидних хормона у штитној жлезди доводи до благог пораста ТСХ, који се враћа на нормалу у року од 3 месеца. Такве промене доводе до чињенице да 50% пацијената који узимају амиодарон показују абнормалне резултате тестова функције штитне жлезде. Ако пре узимања лека није извршено испитивање штитне жлезде, тешко је процијенити његову функцију и дијагнозирати болест. Амиодарон може показати ефекте ткива у облику смањења везивања Т3 на рецепторе, што узрокује локални хипотироидизам.

У регионима засићеним јодом, хипотироидизам изазван амиодароном се јавља четири пута чешће и може утицати на више од 15% пацијената. Обично је краткотрајан и пролази брзо након заустављања лека. Хипотироидизам изазван амиодароном је чешћи код жена и код људи са присуством антитела на тироидну жлезду или повећаном концентрацијом ТСХ. Код појединаца са аутоимунским поремећајима повећана је вјероватноћа гојака и развој трајног хипотироидизма. Код жена са антителима на штитну жлезду, релативни ризик развоја хипотироидизма изазваног амиодароном је 13 пута већи. У патогенези, важна улога игра инхибиторни ефекат јода и директно оштећење штитне жлезде са ослобађањем аутоантигена. Симптоми су слични хипотиреоидизму различите етиологије, иако се могу маскирати као постојећа болест срца или погоршати симптоме друге. Ако је потребно, левотироксин натријум се може применити заједно са амјодароном.

Инциденца амиотарона индуковане тиреотоксикозе варира од 2% у регионима богатим јодом до 12% у дефициту јода. Постоје два типа тиреотоксикозе: као резултат претходне болести штитњаче и његове хиперфункције или деструктивног тироидитиса. За диференцијалну дијагнозу ових болести се користи сцинтиграфија штитасте жлезде, као и доплерометрија у боји како би се показао побољшани проток крви у дифузном токсичном гоитеру и токсичном аденому. Симптоми тиротоксикозе могу делимично маскирати помоћу блокаде п-адреноцептора амиодарона. Мало је вероватно да узимање амиодарона изазива предиспозицију раку штитасте жлезде, али постоји порука о комбинацији рака и амиотонин индуковане тиреотоксикозе. Многи истраживачи верују да је после прекидања терапије на тиротоксикозу сасвим сигурно наставити узимање амјодарона. Неки истраживачи сугеришу да је у случају тиреотоксикозе типа 1 потребна аблација штитасте жлезде са радиоактивним јодом пре него што настави лек у присуству високог ризика од поновног појаве тиреотоксикозе.

У случају тиреотоксикозе индуковане амиодароном типа 2, обично се препоручује употреба великих доза глукокортикоида. Већина доктора не препоручује да престану узимати амиодарон ако је потребно.

У случају тиреотоксикозе изазване амиодароном типа 1, лекови који су изабрани су тиамазол ** у великим дозама. Пацијенти су релативно отпорни на терапију и може се захтевати више од уобичајених доза. Већина лекара препоручује заустављање амјодарона. Калијум перхлорат се користи као лек друге линије; она премјешта вишак јода из штитне жлезде. Узима се на 200-1000 мг / дан у трајању од 2 месеца. У ретким случајевима, лек узрокује апластичну анемију, па се тест крви препоручује два пута недељно. Радиоактивни јод је ограничен, јер га мало апсорбује штитна жлезда.

Недавни резултати истраживања

Мета-анализа употребе амјодарона после операције срца су показали да његова употреба смањује појаву атријалне фибрилације и вентрикуларне аритмије, смањује ризик од можданог удара и скраћује период боравка у болници. Он такође има веома повољан ефекат на пацијенте са тешким ватросталне или периодичним суправенртикуларне аритмија.

Обим амиодарон може сузити пошто постане доступна новим анти-аритмије лековима као што бепридил - блокатора калцијумових канала слов са посебним акције у некој ћелији и блокира акције на натријумових канала. Овај лек је веома ефикасан у превођењу атријалне фибрилације у синусни ритам. Остали лекови. релатед то класе ИИИ антиаритмика и да су у процесу истраживања, - Ибутилид, дронедарон - не садрже јода аналоге амјодарон, који га лишена нежељених ефеката на штитне жлезде.

Не-фармаколошки третман аритмија постао је компликованији последњих година. Ови поступци укључују употребу радиофреквентне аблације током атријалне фибрилације. Ако је потребно, овај метод се може користити у комбинацији са фармакотерапијом. За пацијенте са опасним вентрикуларним аритмијама, пејсмејкер је ефикасан и сигуран.

Код пацијената који узимају амиодарон, тешко је тумачити резултате испитивања штитасте жлезде. Важно је држати их прије почетка лечења и редовно понављати током лечења. Испитивање горњег пацијента, поред процени ФЗ нктсии тхироид могу укључивати утврђивање антитела ТСХ рецептор, ултразвук и сцинтиграфија штитасте жлезде, ако је потребно - мапирање колор Допплер. У одсуству симптома код пацијента, тешко је открити тиротоксикозу. Код овог пацијента, највероватније, тироидоксикоза типа 2 изазвана амиодароном. Престанак узимања амјодарона не би требао бити. Можда у блиској будућности неће требати третман, али треба пажљиво пратити функцију штитне жлезде. Ако је потребно, размотрите могућност лијечења високим дозама глукокортикоида.

Карактеристике развоја и лечења кортарон-индуковане тиреотоксикозе

Када узимате овај лек, јавља се посебан тип тиротоксикозе - изазван кордароном. Ова болест представља одређени ризик за људе, па је неопходно предузети све неопходне мјере за његово отклањање.

Зашто се Цордарон тако лоше понаша на штитној жлезди?

Главни активни састојак лекова - амиодарон, садржи до 37% јода. У једној таблети је око 75 мг елемента у траговима. Дневна стопа јода за здраву особу креће се од 150 до 200 микрограма. Из овога произилази да узимањем једне таблете Цордароне, пацијент испоручује своје тело количином овог елемента трага, што је 500 пута већа од препоручене дневне дозе. Али не треба заборавити да се не уклања целокупни јод из лека. Истовремено се отпушта око 7,5 мг неорганске супстанце из једне таблете. Ова количина одговара 50 дневних доза јода.

Обично око 1.200 мг амиодарона дневно се прописује просечном пацијенту. То значи да готово једнодневни унос јода достигне своје тело у току једног дана. Ово објашњава присуство великог броја различитих нежељених ефеката лека, укључујући прекид штитне жлезде.

Такође, карактеристикама Цордарона укључују дуг период полувреме главних активних састојака. Она варира од 31 до 160 дана. Имајући у виду да за постизање антиаритмичког ефекта особа мора узети најмање 10-15 г амиодарона, количина јода која се користи је огромна.

Механизам развоја тиротоксикозе код пацијената који примају Цордарон

Осим што амјодарон садржи велику количину јода, његов молекул је у многим аспектима сличан тироксину. Ово је хормон произведен од штитне жлезде, који игра важну улогу у нормалном функционисању читавог људског тела. Као резултат узимања Цордарона током прве две недеље долази до смањења Т3 и Т4. Ово се посматра у позадини смањења функције штитне жлезде у одговору на високи терет јода. Али као резултат, такав негативан утицај је неутралисан. Након неког времена, штитна жлезда почиње да функционише у пуној сили, чиме избегава хипотироидизам.

Такође, негативни ефекат амиодарона објашњава се процесом блокирања, током које се Т4 претвара у Т3 у периферним ткивима. Као резултат, примећена је промена у нормалној количини основних тироидних хормона. На пример, ниво слободног Т4 и обрнутог Т3 је повећан, а Т3 је смањен за 25%. Овај ефекат обично траје и током лечења са Цордароном, а након његовог отказивања неколико месеци. У поређењу са таквим променама, производња ТСХ повећава, што се јавља у складу са механизмом повратних информација у одговору на смањену концентрацију Т3.

Такође је вредно напоменути да амјодарон може блокирати улазак тироидних хормона у ткива и органе. Конкретно, највећа је болест у јетри. Такав негативни ефекат је последица утицаја дезетиламидарона - супстанце која је метаболит амиодарона. Такође може имати јак токсичан ефекат на фоликле штитне жлезде.

Типично, промена нивоа ТСХ, Т3, Т4 се примећује у року од неколико дана од почетка узимања Цордарон. Али након 10 дана се види сасвим друга слика. Ниво ТСХ, Т4 и обрнути Т3 је приближно два пута већи, а концентрација Т3 благо опада. Након 3 месеца или дужи временски период, количина хормона благо опада. Ниво ТСХ се враћа у нормалу, Т4 - само 40% више од дозвољеног броја. Концентрација Т3 остаје недовољна или је на доњој граници норме.

Који други нежељени ефекти могу се десити приликом узимања Цордароне?

Развој тироидоксидозе изазване амиодароном није једини споредни ефекат узимања Цордароне. У контексту лечења са овим леком, постоји и ризик развоја:

  • лезије коже и различити дерматолошки проблеми;
  • гастроинтестиналне патологије;
  • појављивање плућних инфилтрата;
  • хипотироидизма и других проблема са штитном жлездом.

Узроци тиротоксикозе

Узроци амиотарона изазване тиротоксикозом нису у потпуности разумљиви. Ова болест може се открити и код пацијената са и без абнормалности штитне жлезде. Према студијама, код пацијената који се подвргавају терапији са цордароне настала тиреотоксикозом су претходно дијагностициран дифузног или нодуларни струме (67% свих оболелих). У исто време, хуморални аутоимуност не игра никакву улогу у развоју овог проблема.

С обзиром на присуство или одсуство абнормалности штитне жлезде које су дијагностиковане пре узимања лека, разликују се сљедећи типови амиодарона изазване тиротоксикозом:

  • Тип 1 Развија се код пацијената са почетним патологијама штитне жлезде. У овом случају се развијају манифестације које су карактеристичне за особе које траже дуг период препарата јода.
  • Тип 2 Појављује се код пацијената са одсутним абнормалностима штитне жлезде. У овом случају, у овом телу активно се развијају деструктивни процеси. То је последица негативних ефеката амјодарона и његових саставних компоненти. У таквим пацијентима, хипотироидизам се често развија (нарочито као резултат дуготрајног лечења Цордароном).
  • Мијешано Комбинира знакове и 1 и 2 врсте тиротоксикозе.

Епидемиологија тиротоксикозе

Вероватноћа развоја ове врсте тиреотоксикозе не зависи од количине конзумираног амиодарона, већ од засићења јода тела пре почетка таквог третмана. Овај фактор често одређује област пребивалишта пацијента. Ако је у подручју где нема проблема са недостатком јода, највероватније ће имати хипотиреоид изазван кордароном. У супротном, већа је вероватноћа развоја тиреотоксикозе. Такође, овај проблем је релевантнији за мушкарце. Такви пацијенти су обично три пута већи од пацијената код жена.

Такође, тиотоксикоза код пацијената који примају Цордароне могу се развити иу првим месецима након почетка лечења, а неколико година касније. Због чињенице да се активне компоненте лијека и његових метаболита полако елиминишу из тела и могу се акумулирати у ткиву, болест се понекад јавља чак и након његовог повлачења (током неколико мјесеци).

Симптоми тиротоксикозе

Када узимате Цордароне и појаву тиротоксикозе, симптоми који су карактеристични за ову болест не долазе увек. Такви пацијенти врло ретко посматрају повећање величине штитне жлезде, повећано знојење и оштар губитак тежине. У овом случају су развијени симптоми који указују на квар кардиоваскуларног система и разне менталне поремећаје. То укључује:

  • срчана палпитација постаје све чешћа;
  • Појављује се кратак дах, што је посебно видљиво након вежбања;
  • повећан умор;
  • поремећај сна;
  • повећана нервозна раздражљивост;
  • емоционална нестабилност.

Уз пажљиво испитивање таквих пацијената дијагностикује се тахикардија. Доктор такође примећује систолни шум, у многим случајевима, разлика у импулсном притиску значајно се повећава и много више.

Ако се код старијих људи развија тиреотоксикоза, врло често се примећују веома различити симптоми. Такви пацијенти су обично више инхибирани, имају апатију на све што се дешава, депресија.

Дијагноза тиреотоксикозе

Дијагноза тиротоксикозе, која је узрокована узимањем Цордарона, може се заснивати на:

  • записи пацијента. Присуство историје патолошке штитне жлезде, појављивања тиротоксикозе раније и тако даље;
  • Доплер ултразвучно сликање. Као резултат ове дијагностичке процедуре, постоји много поремећаја који указују на патологију штитне жлезде;
  • сцинтиграфија. То подразумева увођење радиоактивних изотопа у организам, након чега се добија слика из произведене радијације. На основу ове студије могуће је разумети који тип тиротоксикозе код одређене особе;
  • одређивање нивоа хормона. Тиротоксикоза се карактерише смањењем нивоа ТСХ и променом Т3, Т4.

Лечење тиротоксикозе типа 1

Да би се елиминисао тиреотоксикоза, узрокован узимањем Цордароне-а, појединачно је изабран индивидуални третман. Пре свега, узимамо у обзир врсту патологије и степен негативних промјена у људском тијелу.

У многим случајевима, велике су дозе лијекова са антитиоидним дејством прописане за сузбијање производње тироидних хормона. То укључује Тирозол, Пропитсил, Метизол, Мерцазолил и други. Ови лекови су прихваћени до тренутка када чињеница нормализације нивоа Т4 није потврђена лабораторијом. Са смањењем концентрације овог хормона смањује се и број употребљених анти-тироидних лекова. Најчешће, читав процес лечења траје од 6 до 12 недеља.

Обично је дугорочна употреба тиростатике назначена за пацијенте који настављају да настављају терапију Цордароне ако постоје озбиљне индикације. У неким случајевима, лекари препоручују непрекидно узимање доза ових лекова. Ово ће дјелимично надокнадити прекомерно производњу тхироид хормона узимајући Цордароне.

Лечење тиротоксикозе 2 и мешани тип

Са развојем тиротоксикозе типа 2 код пацијената који примају Цордароне, претходно синтетисани хормони улазе у људски систем циркулације. У овом случају, глукокортикоиди се користе за лечење. Обично, ток терапије траје до 3 месеца, јер постоји ризик од настанка тиреотоксикозе код мање дозе лека. Уколико пацијенти развију хипотироидизам, Л-тироксин се додаје у њихов третман.

Ако је то обољење тешко, као што је најчешће случај са мешовитим типом тиротоксикозе, терапија се јавља уз помоћ глукокортикоида, као и са анттитроидним лековима. Ако лијечење не даје позитивне резултате, хируршка интервенција се користи за уклањање већине штитне жлезде. Заједничка ресекција је такође назначена ако се тиреотоксикоза комбинује са нодуларним гоитером. Ова операција вам омогућава потпуно уклањање тиреотоксикозе и наставак лечења Цордароном.

Такође, у неким случајевима, користите радиоактивну јодну терапију. Овај метод лечења се користи када други лекови нису дали позитиван резултат. Ефикасан је за пацијенте са дифузним или нодуларним зитом. Позитивни резултати се примећују ако се радиоактивни јод користи за пацијенте који живе у регионима у којима недостаје овај елемент.

Прогноза

Кордарон је прописан у присуству тешке аритмије, што представља опасност за живот људи. Због тога је његово отказивање за спречавање кршења штитне жлезде неприхватљиво. Веома често, заједно са Цордароном, узимају лекове који помажу у спречавању тиреотоксикозе или олакшавају његову течност.

Такође, амиодарон и његови метаболити изазивају локални хипотироидизам. Овај феномен спречава токсичне ефекте на срчани мишић хормона штитњака. Након отказивања Цордарона, ова заштита нестаје. Стога, питање замене овог антиаритмичког лијека треба да се обрађује на свеобухватан начин узимајући у обзир све факторе.

Спречавање тиреотоксикозе

Сви пацијенти за које је назначено лечење Цордароне-ом треба пре него што започне терапију подвргнути темељном прегледу тела, а посебно штитне жлезде. Ово ће утврдити вероватноћу компликација повезаних са узимањем овог лијека. Превентивна дијагноза обухвата:

  • Произведено палпацијом штитасте жлезде. Утврђено је да ли је повећан.
  • Ултразвук је прописан за детаљнији преглед штитне жлезде. Одређује се његова структура, величина, присуство чворова или других формација.
  • Тест крви је потребан да би се утврдио ниво ТСХ. Ако је концентрација овог хормона нормална (од 0,4 до 4 μИУ / мл), додатне студије нису потребне. У супротном, одређени су тестови за одређивање нивоа ТК, Т4 и других.

Након почетка лечења са Цордароном, након три месеца изврши се други тест крви за главне хормоне штитњака. Касније, индикатори се прате сваких шест месеци. Ово ће помоћи у идентификацији било каквих проблема који се односе на функционисање штитне жлезде на време и прописују неопходан третман.

Дисфункција штитњаче узрокована амјодароном

Постед он:
Клиничка фармакологија и терапија, 2012, 21 (4)

С. В. Моисеев, Н. Н. Сувиенко 2
1 Одељење за терапију и професионалне болести првог МГМУ-а. ИМ Сецхенов, Одељење за интерну медицину, Факултет за основну медицину, Московски државни универзитет МВ Ломоносов, 2 Центар за ендокринолошка истраживања Руске академије медицинских наука Дискутована је тактици дијагнозе и лечења дисфункције штитасте жлезде током терапије амиодароном.
Кључне речи Амиодарон, хипотироидизам, тиротоксикоза.

Већ више од 40 година амијодарон остаје један од најефикаснијих антиаритмичких лекова и широко се користи за лијечење и суправентрикуларних (пре свега атријалне фибрилације) и вентрикуларних аритмија. Амиодарон блокира калијумове канале (ефекат класе ИИИ), узрокује равномерно продужавање реполаризације миокарда и повећава трајање рефракторног периода већине срчаних ткива. Поред тога, блокира натријумове канале (ефекат класе И) и смањује срчану проводљивост, има неконкурентни ефекат блокирања б-адреноцептора (ефекат класе ИИ) и потискује споре калцијумове канале (ефекат класе ИВ). Посебност амиодарона је ниска аритмогеност, која га разликује од већине других антиаритмичких лекова. Истовремено, амиодарон узрокује различите екстракардне ефекте, првенствено промјене у функцији штитасте жлезде, које се примећују код 15-20% пацијената [1]. Када се појаве, доктор се увек суочава са тешком дилемом: да ли се амиодарон мора отказати или можете наставити лечење против позадине анттиотроида или терапије замјене штитњачког хормона? Велики број домаћих и иностраних публикација посвећених амиодарону изазваној дисфункцији штитне жлезе сведочи о сталном интересовању за овај проблем [2-4].

Који су механизми за промену функције штитасте жлезде амиодароном?

Молекул амиодарона је сличан у структури са тироксином (Т4) и садржи 37% јода (тј. Око 75 мг јода садржи 200 мг таблете). Када се амиодарон метаболише у јетри, отпушта се приближно 10% јода. Тако, у зависности од дозе лека (200-600 мг / дан), количина слободног јода који улази у тело достиже 7,2-20 мг дневно и значајно прелази дневно унос препоручене од стране ВХО (0,15-0,3 мг / дан). Високо јодно оптерећење изазива заштитну супресију формирања и ослобађања Т4 и Т3 (ефекат Волфф-Цхаикофф) током прве две недеље након почетка терапије амиодароном. Међутим, на крају, штитна жлезда "избјегава" дјеловање овог механизма, што омогућава избјегавање развоја хипотироидизма. Концентрација Т4 је нормализована или чак повећана. Амјодарон такође инхибира тип 5'-монодеиодинасе И и потискује конверзију Т4 у тријодтиронин (Т3) у периферним ткивима, углавном јетре и штитне жлезде, а такође смањује клиренс Т4 и обрнути Т3. Као резултат тога, серумски нивои слободног Т4 и обрнутог Т3 повећавају, а концентрација Т3 се смањује за 20-25%. Инхибиторни ефекат се наставља током терапије са амиодароном и неколико месеци након његовог прекида. Поред тога, амиодарон инхибира хипофизу 5'-деиодиназу типа ИИ, што доводи до смањења садржаја Т3 у хипофизи и повећања серумске концентрације штитне жлезде-стимулирајућег хормона (ТСХ) механизмом повратних информација [5]. Амиодарон блокира унос тхироид хормона из плазме у ткива, посебно јетра. Ово смањује интрацелуларну концентрацију Т4 и, сходно томе, формирање Т3. Дезетамидидогарон - активни метаболит амиодарона - блокира интеракцију Т3 са ћелијским рецепторима. Поред тога, амјодарон и дезетиламидарон могу имати директно токсично дејство на фоликуларне ћелије штитне жлезде.

Промене у нивоу тироидних хормона и ТСХ су примећене већ у првим данима након примјене амиодарона [6]. Лек не утиче на садржај тромбозних везујућих глобулина, стога се концентрације укупних и слободних тироидних хормона једносмерно мењају. У року од 10 дана након почетка терапије, значајно се повећава ниво ТСХ и обратно Т3 (око 2 пута), а мало касније - Т4, док се концентрација укупног Т3 смањује. На каснији датум (> 3 месеца), концентрација Т4 је приближно 40% већа од почетне, а ниво ТСХ је нормализован. Са дуготрајним третманом, концентрације укупног и слободног Т3 су смањене или су на доњој граници норме (Табела 1) [5]. Ови поремећаји не захтевају корекцију, а дијагноза амиотарона изазване тиротоксикозом не треба да се заснива само на детекцији повишених нивоа тироксина [2].

Механизми тироидна дисфункција изазвана амјодарон укључују утицаја јод, компоненту лека, као и друге утицаје амиодарон и његов метаболит (Т4 конверзије блокаде Т3 и клиренс Т4 пријему сузбијање тироидних хормона у ткивима, директно утицај на фоликуламе ћелијама штитњаче жлезде).

Табела 1. Промене нивоа тироидних хормона током терапије амиодароном

Колико често контролишете функцију штитне жлезде током лијечења амиодароном?

Сви пацијенти пре почетка терапије са амиодароном треба да одреде индикаторе функције штитне жлезде, антитела штитне жлезде штитне жлезде, као и ултразвучни преглед штитне жлезде [1,2]. Нивои серума ТСХ, слободни Т4 и Т3, препоручљиво је мерити поново након 3 месеца. Код пацијената са еутиреоидизмом, нивои хормона током овог периода се користе као референтне вредности за будућа поређења. Након тога, сваких 6 месеци, концентрација ТСХ у серуму треба пратити, док се други нивои хормона мјери само у случајевима када је садржај ТСХ абнормалан или постоје клинички знаци дисфункције тироидне жлезде. Одређивање титара антитела на штитасту жлезду у динамици није потребно, јер амиодарон не изазива аутоимуне поремећаје или их изузетно ретко узрокује. Основне промене у тироидним хормонима и ТСХ нивоима, као и присуство аутоантибодија, повећавају ризик од дисфункције штитасте жлезде током лијечења амиодароном [7,8]. Међутим, значајан проценат пацијената са дисфункцијом штитасте жлезде узроковане амјодароном немају никакве функционалне или структурне знаке поражења пре лијечења овом лијеком. Трајање лечења амиодароном и кумулативне дозе лека, очигледно, нису предиктори развоја дисфункције штитне жлезде [9].

Треба напоменути да у нормалној клиничкој пракси лекари често не поштују препоруке за надгледање функције штитне жлезде током лијечења амиодароном. На примјер, према студији спроведеној на Новом Зеланду, индикатори тироидне функције су мерени код 61% пацијената који су започели терапију амиодароном у болници, а након 6 и 12 мјесеци само код 32% и 35% пацијената који су наставили терапију [10]. Слични подаци цитирају амерички аутори [11]. У овој студији почетна учесталост одређивања показатеља функције штитне жлезде пре почетка терапије амиодароном у универзитетској клиници била је већа од 80%, међутим, у динамици је праћење релевантних индикатора са препорученим интервалима обављено само код 20% пацијената.

Пре третмана са амиодароном треба одредити индикаторе функције штитне жлезде и антитела на тиропероксидазу и извршити ултразвучни преглед штитне жлезде. Током лечења потребно је пратити ниво ТСХ сваких 6 месеци. Повећани нивои тироксина уз третман амиодарона сам по себи није критеријум за дијагнозу тиротоксикозе.

Епидемиологија тироидне дисфункције током терапије са амиодароном

Лечење амјодароном може бити компликовано и од хипотироидизма и од тиреотоксикозе. Подаци о учесталости дисфункције штитасте жлезде узроковане амиодароном веома варирају (у просјеку, 14-18%) [2]. Очигледно је то због чињенице да зависи од географског региона, преваленције недостатка јода у популацији, као и од карактеристика узорка пацијената (старосне доби и пола пацијената, присуства болести штитне жлезде) и других фактора. На пример, учесталост хипотироидизма изазваног амиодароном креће се од 6% у земљама са ниским уносом јода до 16% уз довољан унос јода [5]. Ризик од његовог развоја био је већи код старијих особа и жена, што је вероватно одражавало и већу инциденцу болести штитасте жлезде у овим узорцима пацијената. На пример, код жена са аутоантибодијама тироидне жлезде, ризик од развоја хипотироидизма са амиодароном био је 13 пута већи него код мушкараца без антитиоидних антитела [12] Хипотироидизам се обично развија на почетку лијечења амиодарономом и ретко се јавља више од 18 мјесеци након почетка терапије.

Учесталост тироидоксикозе индуковане амиодароном је 2-12% [5]. Тиротоксикоза се може развити у било ком тренутку након почетка лечења, као и након прекида антиаритмичке терапије. За разлику од хипотиреоидизма, она је чешћа са недостатком јода у популацији (на примјер, у централној Европи), а редом са адекватним уносом јода (на примјер, у Сједињеним Државама и Уједињеном Краљевству). Према истраживањима америчких и европских ендокринолога, у структури дисфункције штитне жлезде у Северној Америци превладава хипотироидизам (66% случајева), ау Европи - тиротоксикоза (75%) [13]. Међутим, у довољно великој студији у Холандији, инциденца тиротоксикозе и хипотироидизма у просеку од 3.3 године након почетка терапије амиодароном код 303 пацијената није се разликовала и износила је 8% и 6%, респективно [14].

У руској студији, 133 пацијената старосне доби од 60 година у просјеку који су примали амиодарон од 1 до више од 13 година, имали су субклиничку стопу хипотиреоидизма од 18% (очигледно само 1,5%), а тиротоксикоза 15,8% [15]. Код пацијената са иницијалном истовременом патологијом штитне жлезде, учесталост оштећења његове функције у односу на позадину узимања амиодарона била је око 2 пута већа него код пацијената без болести штитне жлезде. Истовремено, у другој студији код 66 пацијената који су примали амиодарон више од једне године, учесталост хипотироидизма била је упоредива са оном у претходној студији (19,2%), али се тиотоксикоза развијала много ређе (5,8%) [7]. Предиктори тиреотоксикозе били су млађи и мушки род.

Упркос варијабилности епидемиолошких података, очигледно је да се уз третман са амиодароном, хипотироидизм (током првих 3-12 месеци) и тиреотоксикоза (у било ком тренутку, као и након прекида лијека) релативно често. Вероватноћа дисфункције се значајно повећава када се у почетку оштећује, стога у таквим случајевима посебно треба пажљиво контролисати симптоме дисфункције штитасте жлезде.

Амиодароне Хипотироидизам

Као што је горе наведено, унос јода који садржи амјодарон изазива супресију формирања тироидних хормона (ефекат Волфф-Цхаикофф). Ако штитна жлезда "не побегне" од деловања овог механизма, онда се развија хипотироидизам. Вишак јода може проузроковати манифестацију болести штитне жлезде, као што је аутоимунски тироидитис, као иу значајном проценту пацијената са хипотироидизмом изазваним амиодароном, откривена су антитиоидна антитела [12]. У таквим случајевима, хипофункција штитасте жлезде се обично чува након укидања амиодарона.

Клиничке манифестације хипотироидизма у лечењу са амиодароном су типичне за ово стање и укључују умор, летаргију, хладну нетолеранцију и суху кожу, али гоитер је ријетко. Учесталост губитка код пацијената са хипотироидизмом је око 20% у одсуству недостатка јода у региону, али се у већини случајева одређује пре лечења амиодароном [16].

У већини пацијената који примају амиодарон, симптоми хипотироидизма су одсутни. Дијагноза се врши на основу повећања серумских ТСХ нивоа. С очигледним хипотироидизмом, нивои укупног и слободног Т4 су смањени. Т3 ниво се не сме користити у дијагностичке сврхе, јер се може смањити код пацијената са еутиреоидизмом због супресије конверзије Т4 у Т3 дејством амиодарона.

Тиротоксикоза изазвана амјодароном

Постоје две варијанте тироидоксикозе узроковане амјодароном, који се разликују у њиховим развојним механизмима и приступима лијечења [1, 2, 8, 17]. Типотроксикоза типа 1 се развија код пацијената са болестима штитне жлезде, укључујући нодуларни гоитер или субклиничку варијанту дифузног токсичног зуба. Разлог за то се сматра уношењем јода, који је део амјодарона и стимулише синтезу хормона штитњака. Механизам развоја ове варијанте тиротоксикозе је идентичан оном код хипертироидизма код терапије замјене јода код пацијената са ендемским гоитером. У том погледу, тип 1 тиротоксикоза је чешћи у географским регионима са недостатком јода у тлу и води. Типотоксикоза типа 2 се развија код пацијената који не болују од болести штитне жлезде и повезан је са директним токсичним ефектом амиодарона, што узрокује субакутни деструктивни тироидитис и ослобађање синтетизованих тироидних хормона у крвоток. Постоји и мешана тиреотоксикоза, која комбинује особине обе варијанте. Последњих година, неки аутори су забележили повећање учесталости тиротоксикозе типа 2, што је данас вероватно преовлађујућа варијанта тироидне хиперфункције уз употребу амиодарона [18]. Ове промене могу бити због детаљнијег избора кандидата за лијечење лијекова [18].

Класични симптоми тиротоксикозе (гоитер, знојење, ручни тремор, губитак тежине) са хиперфункцијом штитасте жлезде узроковане амиодароном могу се мало или не изражавати [2], док кардиоваскуларни поремећаји долазе у први план у клиничкој слици, укључујући палпитације, прекиде, краткотрајни удисај на напор. Могуће манифестације тиротоксикозе у терапији амиодароном укључују рецидивне поремећаје срчаног ритма, као што су атријална фибрилација, развој вентрикуларне тахикардије, повећана ангина или срчана инсуфицијенција [19]. Сходно томе, у таквим случајевима је неопходно увек одредити индикаторе функције штитне жлезде. Тиротоксикоза може довести до повећања стопе уништења фактора коагулације крви зависних од витамина К, тако да би се требао предложити са необјашњивим повећањем осетљивости на варфарин код пацијената са атријалном фибрилацијом која примају орални антикоагулант у комбинацији са амиодароном [1]. Дијагноза тиротоксикозе се утврђује на основу повећања нивоа слободног Т4 и смањења концентрације ТСХ. Садржај Т3 није веома информативан, јер то може бити нормално.

Да би изабрали праву тактику лечења, потребно је разликовати тип 1 и тип 2 тиротоксикозе [2]. Као што је горе наведено, почетно стање штитасте жлезде је важно, пре свега, присуство нодуларног гоитера, који се може открити ултразвуком. Код дифузних токсичних гоитрских антитела на рецептор ТСХ може се открити. У доплеру у боји код пацијената са типом тиротоксикозе, ток крви у штитној жлијези је нормалан или повишен, а код тиротоксикозе типа 2 одсутан или смањен.

Неки аутори предлажу да користе за диференцијалну дијагнозу нивоа интерлеукина-6, што је знак за уништавање штитне жлезде. Садржај овог медијатора значајно се повећао код тиротоксикозе типа 2 и није се благо променио или повећао са тиротоксикозом типа И [20]. Међутим, неке студије нису потврдиле дијагностичку вредност овог индикатора. Поред тога, ниво интерлеукина-6 може се повећати са истовременим болестима, као што је срчана инсуфицијенција. Предложено је да концентрација интерлеукина-6 треба одредити у динамици код пацијената са типом 2 тиреотоксикозе и високим нивоом овог медијатора (на примјер, током укидања патогенетске терапије) [21].

Сцинтиграфија са 131 И, 99 м Тц или 99 м Тц-МИБИ се такође користи за диференцијалну дијагнозу два типа тиротоксикозе узрокованих амјодароном. Тиротоксикоза типа 1 карактерише нормална или повишена акумулација радиоактивног лека, док је код тиротоксикозе типа 2 значајно смањена као резултат уништавања ткива штитне жлезде. Међутим, неки истраживачи нису потврдили корист од сцинтиграфије са 131И у диференцијалној дијагнози два типа тиротоксикозе у лијечењу амјодароном [22].

Манифестација тиротоксикозе у лечењу амјодароном може бити понављање аритмија, пораст ангине, или срчана инсуфицијенција. Дијагноза се врши на основу смањења нивоа ТСХ и повећања концентрације Т4. Диференцијална дијагноза хипертхироидисм 1 (проузроковано јодом) и 2 (цитотоксични ефекат амјодарон) типови чине присуство историје болести штитасте жлезде, резултата са Колор Допплер ултразвук и штитне жлезде сцинтиграпхи, ниво ИЛ-6.

Лечење дисфункције штитне жлезде изазване амјодароном

Хипотироидизам. Престанак амиодарона у многим случајевима доводи до обнове функције штитне жлезде за 2-4 месеца [23], иако у присуству аутоантибодија хипотиреоидизам обично наставља. Опоравак еутиреоидизма може се убрзати краткорочном употребом калијум-прехолата, укључујући и континуитет терапије са амиодароном [24,25]. Овај лек компетитивно блокира проток јода у тироидну жлезду и, сходно томе, његов инхибиторни ефекат на синтезу хормона штитњака. Већина аутора не препоручује терапију са калијум перхлоратом, с обзиром на висок ризик од поновног појаве хипотироидизма након његовог повлачења, као и могућност озбиљних штетних ефеката, укључујући апластичну анемију и нефротски синдром [1.23]

Левотироксин замјенска терапија се препоручује код пацијената са отвореним хипотиреоидизмом. Почиње са минималном дозом од 12,5-25 μг / дан, која се постепено повећава сваких 4-6 недеља под контролом ТСХ и ЕКГ или дневног мониторинга ЕКГ [2]. Критеријуми за ефикасност супституционе терапије - смањење симптома (ако постоји) и нормализација нивоа ТСХ. У субклиничном хипотиреоидизму, непосредни третман са левотхирокином је оправдан у присуству антитихидних антитела, јер у таквим случајевима постоји велика вероватноћа развоја очигледне хипофункције штитне жлезде [23]. Ако нема аутоантибодија, одлука о замени терапији се узима појединачно. Препоручује се континуирано праћење функције штитасте жлезде (свака 3 месеца). Као што је претходно назначено, серумски нивои Т4 се обично повећавају са третманом амиодарона. Сходно томе, његово смањење на доњу границу норме у комбинацији са повећањем концентрације ТСХ може указати на потребу за замјенском терапијом [23].

Тиротоксикоза. Тиротоксикоза индукована амјодароном је опасно стање које је повезано са повећаном морталитетом, нарочито код старијих пацијената са поремећеном функцијом леве коморе [26]. У том смислу, неопходно је што прије обновити и одржавати еутиреоидизам. Ако није могуће утврдити врсту тиротоксикозе, онда је неопходно истовремено дјеловати на различитим механизмима оштећења штитне жлезде, нарочито код тешке тиреотоксикозе, иако комбинацијску терапију прати повећање учесталости нежељених ефеката. Уз благу тиреотоксикозу, посебно тип 2, могуће је спонтано обнављање функције штитне жлезде након укидања амиодарона. Међутим, код тиротоксикозе типа 1, вероватноћа одговора на укидање амиодарона је мала.

За сузбијање синтезе тироидних хормона код пацијената са типом тиротоксикозе, антидироидне лекове се користе у великим дозама (метимазол 40-80 мг или пропилтиоурацил 400-800 мг) [2]. Еутхироидисм обично се обнавља за 6-12 недеља. Након лабораторијске компензације тиротоксикозе, доза тиростатике је смањена. У Европи, за лечење тиротоксикозе типа 1, често се користи калијум перхлорат, који блокира унос јода у дози штитне жлезде и побољшава одговор на третман са тионамидом. Овај лек је прописан релативно кратким периодом (2-6 недеља) у дози од највише 1 г / дан како би се смањио ризик од озбиљних нежељених ефеката [27].

Код тиротоксикозе типа 2 (медицински деструктивни тироидитис) користе се кортикостероиди. Преднизолон се прописује у дози од 40 мг / дан, који почиње да опада после 2-4 недеље, зависно од клиничког одговора. Трајање лечења је обично 3 месеца. Стање пацијената се често побољшава већ током прве седмице након почетка терапије кортикостероидом [28]. Тхионамиди са типом 2 тиротоксикозе нису ефикасни. На пример, у ретроспективној студији, знаци хиперфункције штитне жлезде су опстали након 6 недеља код 85% пацијената који су примали тиростатике, а само 24% пацијената код којих је преднисоне прописиван [29]. Лечење тионамидами оправдано код пацијената са типом 2 тиреотоксикозом реагује на кортикостероидима третмана (вероватноће помешан облика болести), као и код пацијената који имају никакву дијагностичку испитивања позволает разликују две врсте хипертиреозе [8]. У другом случају, преписује се комбинација тионамида и преднизона, а након 2 недеље одређује се ниво слободног Т3. Ако је смањен за 50% (деструктивни тироидитис), онда можете отказати тироостатик и наставити узимање преднизолона. Са смањењем нивоа слободног Т3 за мање од 50% (повећана синтеза тироидних хормона), тиреостатска терапија се наставља и преднизон се отказује [2].

Са неефикасношћу комбиноване терапије лековима, извршена је субтотална ресекција тироидне жлезде или тироидектомије [2]. Иако је хируршко лечење повезано са високом учесталошћу компликација, укључујући смрт, одлагање хируршке интервенције може бити повезано са још већим ризиком [28]. Ретроспективна студија спроведена на клиници Мејо (УСА) [30], индикација за хируршко лечење у 34 болесника са хипертиреозом изазване амиодарон, били неефикасни терапија (око једне трећине случајева), потреба да се настави примате амиодарон некомпензациону срчану инсуфицијенцију, озбиљне симптоме хипертироидизма и срчаних обољења којима је потребно одмах обнављање функције штитне жлезде. У 80% болесника, третман са амиодароном после операције је настављен. Хируршко лечење је такође оправдано када се комбинује амиотарона-придружена тиротоксикоза са нодуларним токсичним грбом [2]. Тироидектомију се пожељно изводи под локалном анестезијом [31].

У подручјима са граничним јодним недостатком, пацијенти са дифузним или нодуларним гоитером, који имају нормалну или повећану апсорпцију радиоизотопа, у одсуству дејства конзервативне терапије, указује се на терапију радиоактивним јодом [2]. Код тиротоксикозе типа 2 овај метод лечења није ефикасан [8].

Плазмахереза ​​се може користити за уклањање тироидних хормона из циркулације, али ефекат овог третмана је обично пролазан. Употреба плазмаферезе је такође ометана због високих трошкова и мале доступности [17]. Ефикасност литијума у ​​тиреотоксикози изазваној амиодароном није доказана [17].

Код хипотироидизма узрокованог амиодароном, назначена је терапија супституције тироидних хормона. Тактика терапије амиотаронско повезане тиреотоксикозе зависи од врсте повреде штитасте жлезде. Код тиротоксикозе типа 1, тиростатици су прописани, а код тип 2 тиротоксикоза, кортикостероиди. Ако није могуће утврдити врсту тиротоксикозе, комбинована терапија је оправдана. Са неефикасношћу терапије лековима се може извршити операција.

Оригинални амиодарон или генерики

Посљедњих година, пажња истраживача привукла је могуће посљедице замјене првобитног Цордарона са амиодаронским генерикама. М.Тсадок и др. [32] у ретроспективној студији проучавала је инциденцу дисфункције штитне жлезде код 2804 и 6278 пацијената са атријалном фибрилацијом која је примила првобитни амјодарон и генерички антиаритмички лек, респективно. Средња доза амиодарона у обе групе износила је 200 мг дневно. Учесталост развоја дисфункције штитне жлезде није битно различита између група (однос квота 0.97; 95% интервал поузданости 0.87-1.08). Ипак, резултати неких клиничких студија и извештаја случаја указују да замена оригиналног лека за генеричке могу довести до изречених промена у нивоа активне супстанце и / или његов метаболит у крви и тешких клиничких последица (понављања аритмије, на аритмогеним ефектима па чак и смрти) [33]. Највећа опасност је честа промјена генерика амиодарона, која се може значајно разликовати у фармакокинетичким својствима. Ј.Реиффел и П.Ковеи [34] истраживали су 64 водећих америчких аритмолога, од којих је затражено да извјештавају да ли примећују поновљене аритмије приликом замјене првобитних антиаритмичких лијекова са генеричким путем. Око половине њих је епизода аритмије (укључујући вентрикуларне фибрилације, вентрикуларне тахикардије, атријалне фибрилације и тахикардија предсернуиу) који су сигурно или вероватно у вези са заменом оригиналног лека. Укупно је пријављено 54 рецидива аритмија, укључујући 32 случаја замјене Цордароне са амиодароном генеричком. Три пацијента су умрла. У неким случајевима веза између понављања аритмија и замене антиаритмичког лека потврђена је поновљеном провокацијом или анализом серумских нивоа лекова у плазми. Према томе, око половине испитаника имало је проблема са промјеном антиаритмичког лијека, ау свим овим случајевима првобитни лек је замијењен са његовом копијом. Према Ј.Реиффел [35], да замени антиаритмике не би требало да код пацијената са аритмијама опасним по живот, аритмије, које могу изазвати губитак свести, ау случајевима када повећање концентрације лека у крви могу довести до аритмогеног акцију.

Да ли се амиодарон отказати због дисфункције тироидне жлезде?

У случају развоја дисфункције штитне жлезде, пожељно је отказати амиодарон, који у неким случајевима може довести до обнове еутиреозе. Међутим, укидање амиодарона је могуће и далеко од оправданих у свим случајевима [28]. Прво, амиодарон је често једини лек који може контролисати аритмију. Друго, амиодарон има дугу полу-живот, па његови ефекти могу трајати неколико мјесеци. Сходно томе, укидање лека не може довести до побољшања функције штитне жлезде и изазвати релапсе аритмије. Треће, амјодарон може деловати као антагонист Т3 на нивоу и блокира конверзију Т4 у Т3 срца тако да престанак терапије може чак изазвати раст срчаних манифестација тиреотоксикоза. Осим тога, прилично тешко предвидети последице именовања новог анти-аритмија лека код пацијената са тиреотоксикозом која ткива, укључујући миокарда, засићеним амјодарона. С тим у вези, код пацијената са озбиљним аритмијама, нарочито опасно по живот, сигурно је не отписати амиодарон, већ наставити терапију овом лијеком током лечења дисфункције штитасте жлезде. Препоруке америчке асоцијације штитасту и Америчког удружења клиничких ендокринолога 2011 [28] је истакао да је одлука да се настави терапију амјодарона у случају хипертиреозе треба узети појединачно, после консултација кардиолога. Руски стручњаци, који су дуги низ година бави проучавањем проблема штитне жлезде узроковане амјодарона, такође сматрају да је корисно извршити компензацију хипертхироидисм или терапије замене у хипотиреоза у позадини и даље прима амиодарон, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако отказивања лек је немогућ из других разлога (било који облици аритмија који се јављају са тешким клиничким симптомима, који се не могу елиминисати користећи антиаритмичку терапију (2). Као што је горе наведено, у тешким случајевима, ако вам је потребно брзо обнављање функције штитасте жлезде и неефикасност терапије лековима, може се извршити тироидектомија.

Развој хипотиреоза не прати погоршање ефикасности антиаритмијске амиодарон, и није индикација за њено укидање и терапије заменом са левотироксин не доводи до наставка срчаних аритмија [36]. Неколико малих студија показало је могућност ефикасног лечења тиротоксикозе док наставља да примају амиодарон. На пример, С.Е. Сердиук и сар. [7] није прекинут лечење овим леком код 87% пацијената са тиреотоксикозом узрокованим амјодароном. Код ових пацијената, опоравак еутиреоидизма био је праћен повећањем антиаритмичке ефикасности амиодарона. Ф.Осман и сар. [37] примећује упоредиву ефикасност лечења тиреотоксикозе изазване амијодароном код пацијената који су наставили и прекинули антиаритмичку терапију овом леком. Према С.Ескес ет ал. [38], еутхироидисм је постигнут код свих 36 пацијената са типом 2 тиротоксикозе, који су подвргнути патогенетској терапији са амиодароном. Ф.Богаззи и сар. [39] у пилот студији је показано да континуирано примање амиодарона може одложити рестаурацију еутиреозе код пацијената са типом 2 тиротоксикозе, иако је ова чињеница потребно потврдити у додатним студијама.

Исплата хипертиреозе или хипоти терапије замене може се обавити у позадини наставка пријемног амјодарона, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако је уклањање лека не може бити другачије.

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Паратироидни аденомаЗа лечење штитне жлезде, наши читаоци успешно користе монашки чај. Гледајући популарност овог алата, одлучили смо да вам то понудимо на своју пажњу.
Прочитајте више овде...

Антиген ЦА 19-9 вам омогућава да одредите туморски процес у дигестивном тракту, како бисте пратили динамику лечења.

Главни хормон женског репродуктивног система, који врши низ потребних функција за имплантацију и гестацију фетуса. Индикатори се разликују у зависности од многих фактора, али у сваком случају број прогестерона треба да одговара лабораторијској норми, фази менструалног циклуса и доби пацијента.