Главни / Тестови

Ектопијски АЦТХ синдром

Ектопијски АЦТХ синдром је због повећане секреције адренокортикотропног хормона (АЦТХ) и / или хортона који изазива кортикотропин (ЦРХ). Када дође до прекомерне секреције ових хормона, постоји повећана стимулација надбубрежног кортекса, што доводи до повећања производње хормона надбубрежних кортекса (глукокортикоида и андрогена).

О механизму ектопика синдрома АЦТХ подсећа Цусхинг болест, о којој сам писао у чланку "Цусхинг болест", али главна разлика је извор синтезе АЦТХ и / или КРГ.

Код Итсенко-Цусхингове болести, извор прекомерне секреције АЦТХ је аденом гликогена, а код ектопичног АЦТХ синдрома, органа и ткива који нису повезани са хипофизном жлездом. То могу бити други ендокрини или не-ендокрини органи.

Епидемиологија ектопичног АЦТХ синдрома

Болест је први пут описана 1928. године код пацијента са карциномом плућа који је имао симптоме хиперкортике. Повећана надбубрежна жлезда пронађена је на аутопсији.

Такође су описани тумори који су синтетисали не само АЦТХ, већ и друге хормоне. На пример, високи нивои пролактина, паратироидног хормона, калцитонина. Али најчешћи ектопични АЦТХ синдром.

Најчешћи ектопични АЦТХ производи се налазе код карцинома плућа (50% свих случајева), карциноида плућа (10%), тумора панкреаса (10%).

Такође, овај синдром се јавља код медуларног карцинома штитне жлезде, феохромоцитома, канцера јајника, тестиса, простате, једњака, желуца и дебелог црева. Ектопијски АЦТХ синдром чини 15% свих случајева хиперкортицизма. Најчешће код мушкараца, нарочито пушача.

Шта значи неразумљив појам "феохромоцитом" у чланку "Све што треба знати о феохромоцитому".

Симптоми ектопичног АЦТХ синдрома

Манифестације ектопичног АЦТХ синдрома имају различите степене хиперкортикизма. Ако примарни тумор расте брзо, развија се типични Итцхинг-Цусхинг синдром.

Карактеристичан симптом ектопичног АЦТХ синдрома је хиперпигментација коже и мукозних мембрана, што је повезано са повећаним садржајем АЦТХ.

Код већине пацијената симптоми хиперкортицизма нису карактеристични. Они немају карактеристичну гојазност, већ се, напротив, развија кахексија. У овом случају, доминантни симптоми су слабост мишића, хиперпигментација коже и мукозних мембрана, хипокалемија, артеријска хипертензија, стероидни дијабетес.

Симптоми ектопираног АЦТХ производа могу се брзо развијати (током неколико мјесеци) или полако (током неколико година). Поред манифестација хиперкортизолизма код пацијената постоје знакови карактеристични за туморски процес.

Дијагноза ектопичног АЦТХ синдрома

Ако се сумња на ектопични АЦТХ синдром, одређивање дневног излучивања слободног кортизола у урину одређује се на основу жалби и прегледа. Када се добије висок садржај кортизола у урину, врши се мали тест за дексаметазон. У чланку "Коме и како је изведен дексаметазон тест", писао сам о томе.

За ектопични АЦТХ синдром карактерише негативни мали тест дексаметазона, што указује на велики дексаметазон тест.

Са ектопичним АЦТХ синдромом, тест ће бити негативан. Тада се дефинише АЦТХ у крви. Лекција АЦТХ у овој болести се одвија са оштећењем ритма. АЦТХ премашује норму за 2-3 пута.

Такође, за дијагнозу ектопичног АЦТХ синдрома, одређивање АЦТХ прекурсора (проопиомеланоцортин, про-АЦТХ) ће бити значајно. Код ове болести, овај ниво је значајно повишен. Ако је болест Итсенко-Цусхинг, однос про-АЦТХ / АЦТХ = 5: 1, онда за ектопични АЦТХ синдром - 58: 1

Да би се идентификовао примарни фокус у АЦТХ ектопијском синдрому, коришћена је сцинтиграфија соматостатином са индијумом (оцтреосцан).

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома

У ектопичном АЦТХ синдрому лечење зависи од локације и обима туморског процеса. У већини случајева, радикално лечење због широко распрострањених метастаза није могуће. У одређеним случајевима је индицирано симптоматско уклањање обе надбубрежне жлезде.

Такође се врши симптоматски третман компликација: хипертензија, дијабетес мелитус, остеопороза, хипокалемија.

Са топлином и негом, ендокринолог Дилиара Лебедева

АЦТХ је ектопични синдром са хиперкортицизмом. Клинички случај.

Ектопична АЦТХ синдроме - многосимптомное тешка болест узрокована лучењем кортикотропин-ослобађајући хормон (ЦРХ) и / или адренокортикотропни хормон (АЦТХ) ванматеричне тумора (апудома) повећаном производњом коре надбубрега хормона и клиничког развоја Цусхинг.

Тумори који произлазе из АЦТХ-а различите локализације потичу из групе ћелија дифузног неуроендокриног система (ДНЕС) или АПУД-система (из енглеске ријечи АПУД: узимање амин прекурсора и декарбоксилација). Апудоцити су изведени из неуроецтодерм. По први пут, синдром екстрактног хормонског секрета одређивали су Г. Лиддле и сар. Године 1968. Р. Гиллеман је добио Нобелову награду за развој теорије АПУД. Сорте АЦТХ-ектопичних тумора ДНЕС-а су карциноиди различитих локализација и степени малигнитета. Ектопијска производња АЦТХ се налази у 10% свих случајева Цусхинговог синдрома и 25% АЦТХ-зависне варијанте Цусхинговог синдрома. 60% ЦРФ заузимају ектопични тумори туморе груди, које укључују следеће: 1) бронхопулмонална карциноидни, назначен спор раст тумора и продужене век - 36-46% свих тумора ектопичном АЦТХ-2) малих ћелија карцинома плућа карактеришу рапид раст и рана генерализација процеса - 8-20%, 3) тимус карциноид, повезан у већини случајева са паранеопластичним синдромима - 8-10%. Преваленца карциноида плућа је 0, 7-4, 8 на 100 000 популација (2% свих примарних тумора плућа). Преваленција типичних карциноидних плућа је 7-25% свих карциноида. Варијанта карцинома плућа која произведе АЦТХ је 1-2% свих плућних карциноида. У доби мање од 50 година, жене са ТК и АК плућа преовлађују међу пацијентима, а након 50, ови карциноиди су једнако чести код мушкараца и жена.

Клиничка слика се одликује израженом хиперпигментације коже и слузокоже, прогресивна мишићна слабост, нарочито изражен у доњим екстремитетима (често немогуће да устане из столице), назначен гојазности, са таложења масти у телу, лицу и врату, појаве стрија на кожи љубичасте-Цианотиц боје, повећава крвни притисак, клинички знаци остеопорозе. Постоји тенденција за запаљенске процесе. Жене имају аменореју, хирсутизам, хипертрихозу. Код мушкараца, потенција је поремећена, гинекомастија се развија, глас се мења. Постоје знаци дијабетеса.

Дијагноза пацијената са синдромом ектопичног АЦТХ састоји у одређивању повећану производњу АЦТХ, кортизола и процену циркадијански ритам кортизола секреције, површинско дијагнозе локализације тумора за детекцију, диференцијална дијагноза Цусхинг и додатни поступци за даље испитивање тежине болести.

Садржај АЦТХ у плазми је важан индикатор за дијагнозу ектопичног синдрома. Ниво се обично повећава са 100 на 1000 пг / мл и више. Готово 1/3 пацијената са синдромом ектопичне секретије АЦТХ може имати исти пораст нивоа овог хормона као код Итсенко-Цусхингове болести.

У скенирања равни на ектопичних АЦТХ синдром производе имају повишене нивое кортикотропни вредности изнад 200 пг / мл и резултатима селективног одређивање адренокортикотропни хормона у различитим венама. Важну улогу у дијагнози синдрома ектопичне производње АЦТХ игра однос односа концентрације АЦТХ, добијеног катетеризацијом доњег темпоралног синуса, до истовремено утврђеног нивоа хормона у периферној вени. Ова бројка у ектопијским туморима је 1, 5 и ниже, док се код Итсенко - Цусхингове болести креће од 2, 2 до 16, 7. Аутори сматрају да је употреба индекса АЦТХ добијеног у доњем временском синусу поузданији од у југуларној вени.

За актуелну дијагнозу ектопичног тумора користи се ретроградна катетеризација инфериорне и супериорне вене каве, а крв се одвојено од десне и лијеве надбубрежне жлезде. Студије садржаја АЦТХ у овим узорцима омогућавају откривање ектопијског тумора.

Топична дијагноза ектопичних тумора је тешка. Поред селективног одређивања АЦТХ, за ову сврху се користе различите радиолошке методе и компјутерска томографија. Истраживања треба почети са истраживањем груди као подручја најчешће локализације ектопичних тумора. Да би се утврдила главна група тумора грудног коша (плућа и бронхија), користили су томографски преглед плућа. Често су жари овалног карцинома овог органа веома мали, лоши и у последње време дијагностиковани, често након уклањања надбубрежних жлезда, 3-4 године након појаве синдрома.

Третман. Циљ лечења је уклањање тумора као извора АЦТХ и нормализација функције надбубрежног кортекса. Избор терапије за синдром ектопичне производње АЦТХ зависи од локације тумора, пространости туморског процеса и општег стања пацијента. У случајевима неоперативности тумора, користе се зрачна терапија и хемотерапеутски третман.

Све наведено показује велику важност и значај акумулације клиничког искуства у успјешном лијечењу сваког појединачног пацијента који пати од АЦТХ-ЕС.

Клинички случај.

У новембру 2014. године 53-годишњи пацијент је хоспитализован са притужбама на мишићну слабост, повећање крвног притиска на 160/90 мм. Хг, знојење, несаница, испирање лица, звоњење, тинитус., губитак апетита, сувоћа и горчина у устима.

Од анамнезе: сматра себе болестан годину дана, када је први пут показао на повишен крвни притисак 160/100, ниво глукозе у крви до 6, 5 су у сталном хипотензивно терапију, исхрана терапија са ограничењем угљених хидрата. У јуну 2014. године, током испитивања је дошло до фрактуре компресије 8. пршљеног прса. Према рендгенској дензитометрији кичме, забележено је смањење БМД на остеопорозу. Остеопороза је третирана зендронском киселином 5 мг (Акласта 100 мл) у / у капању. Од септембра 2014. године примећује појаву повећане слабости мишића у ногама, повећање крвног притиска на 160 / 90мм. Хг ст, повећање глукозе у крви до 9 0. У новембру 2014. и упућен ендокринолога, у вези са наведеним жалбама хоспитализовани ФГБИ "Клиничко болнитса№1" ХПА РФ, где се у току испитивања показују редукцију к + 1, 6 ммол / л., редукција натријума на 130 ммол / л, хипергликемија до 11, 2 ммол / л.

Приликом прегледа: кожа је чиста, сува. Хиперемија лица, врата. Језик розе са белим цветом. Субкутано масно ткиво се прекомерно развија, претежно дуж абдоминалног типа, дистрибуција је диспластична, са депозицијом у раменском појасу, супрацлавикуларним простором, изнад цервикалних пршљенова. Када се посматра, штитна жлезда није увећана, палпација је хетерогена, претежно са леве стране, густа, безболна. Тремор није. Стрии бр. ХЕЛЛ 137/100. мм Хг Ст, импулс 78 откуцаја / мин. Столица 1-2 пута дневно, мокрење је нормално.

Лабораторијски крвни тестови за пријем:

Калијум 1. 60 (3.60-5.30) ммол / л Натриј 130 (135-152) ммол / л.

ЦБЦ: Леукоцити (ВБЦ) 24. (12 4-9 10) е9 / л, тромбоцити (ПЛТ) 142 (180-320) к10е9 / л, хемоглобин (ХГБ) 157 (130-160) г / л Еритроцити РБЦ) 5. 23 4-5 10е12 / л, ЕСР 4-6-20 мм / сат.

Тест хормонске крви:

ТСХ 0.05 (0. 35-4.94) μМУ / мл, без Т3 3. 2 (2.63-5.7) пмол / л без Т4-тироксина 12. 3 (9-19.5) пмол / Л, АТ-ТПО 0 (до 5. 61) ИУ / мл, АТ-ТГ 0,6 (до 4,11) ИУ / мл, Ц-пептид 3. 18 (0,78-5,19) пмол / л СТГ мање од 0, 2му / л.

8 ам: Адренокортикотропни хормон 47. 2 пмол / л (1. 6 - 13. 9)

8 ам: кортизол (кортизол) 3390 (138 - 635) нмол / л

23х: Адренокортикотропни хормон 35. 8 пмол / л

23х: Кортизол (кортизол) 3090 нмол / л

Анализа дневног урина за кортизол: Цортисол 25113 (262. 10 - 4083. 30) нмол / дан.

МРИ мозга: фокална патологија није откривена.

ЦТ скенирање груди: Мала периферна формација средњих режња десног плућа. (У С4 средњег реда десног плућа, формирање овалног облика је дефинисано као формирање меког ткива хомогене структуре са чистим контрастима, п до 7к9к7мм). Знаци хемодинамских поремећаја у ИЦЦ-у. Билатерални мали хидротерокс. Дифузна хиперплазија надбубрежних жлезда.

МСЦТ абдоминалне шупљине са контрастом: У С4 десног режња јетре откривено је хиперобсметно образовање са чак чистим контурима, п 16к19мм, који не акумулира контрастну припрему. Десни и леви бубрези уобичајеног облика. У средњем сегменту левог бубрега-киста р 16к21мм. Постоји неуједначено згушњење лијеве надбубрежне жлезде до 25 мм, тело и медијална нога десне надбубрежне жлезде до 10 мм. Минимална левострана хидротафорекса. Једно жаришно ткиво плућног ткива десног плућа.

Прелиминарна дијагноза: АЦТХ-ектопијски синдром са тешким хиперкортикизмом. Поремећаји воде и електролита: хипокалемија. Хиперплазија обе надбубрежне жлезде. Едукација средњег дела праве плућа. Стероидни дијабетес мелитус на терапији инсулином. Системска стероидна остеопороза. Компресија прелома 8. торног пршљена од 06. 14г. Анксиозни и депресивни поремећај. Хипертензија ИИ Стаге., Степен 3, ризик4. НЦ ИИФЦ (ХИХА). Суперфицијални гастродуоденитис. Површински колитис. Хронични пиелонефритис, ремисија. Циста левог бубрега.

Третман: 1. Кетоконазол 200 мг 4 пута дневно. 2. Веросхпирон 300 мг дневно. 3. Калииа Нормин 1таб 3 пута дневно. (1200мг дневно) са позитивном динамиком.

Затим пацијент је хоспитализован у ФГБУ Енз за селективно прикупљање крви из доњих синусима разјаснити настанак тешког ендогеног хиперцортисолисм са развојем стероидног дијабетеса, стероида остеопороза, хипертензија, хипокалемија, нагло повећан садржај кортизола у дневном урина 14496нмол / дан (до 635), са висок ниво АЦТХ крви 47, 2/35, 8нмол / л (до 13, 9). С обзиром на селективних података узорковања крви, и МРИ мозга подаци искључује присуство централног генезе хиперцортисолисм, као и присуство десног формирања плућа ИВсегменте п 7, 0х9, 0х7, 0мм хируршки третман формирања.

18. 12. 14г пацијент је прошао средњу лобектомију са десне стране с дисекцијом медијенталног лимфног чвора.

У раном постоперативном периоду дошло је до смањења нивоа кортизола од 1573, 4нмол / л до 364нмол / л, ниво АЦТХ смањен на 2, 8мг / мл. Код инсуфицијенције надбубрежне жлезде, Солу-Цортеф је третиран према следећој схеми: 300 мг ИВ (18. 12. 2014) и 100 мг 2 пута дневно. Тако је пацијент 8 дана након операције АЦТХ-ектопијског синдрома имао клиничке и лабораторијске податке о развоју секундарне адреналне инсуфицијенције. Корекција хормонске терапије надбубрежне инсуфицијенције вршена је уз повећање дозе Цортефа до 40 мг дневно, на основу којег је указао на побољшање у општем стању.

Према хистолошким и имунохистокемијским студијама: у оквиру материјала достављеног у студију, морфолошка слика веома диференцираног неуроендокриног тумора плућа (типичан карциноид).

СД 56 (Целл Маргуе, клон 123С3), индекс ознаке пролиферације Ки67 је једнак 3, 5%. пТ1пН0, цМ0.

Клиничка дијагноза: АЦТХ-ектопијски синдром са тешким хиперкортицизмом, ремисија после средње лобектомије десно са медијстиналном лимфаденектомијом од 12. 12. 2014. Секундарна инсуфицијенција надјубрива. Стероидни дијабетес, компензација. Стероидна остеопороза. Компресија прелома 8. торног пршљена од 06. 14г. Анксиозни и депресивни поремећај.

Нису забиљежени никакви клинички знаци инсуфицијенције надбубрежне жлезде на позадини резултујуће терапије замјене хормона. После 1, 5 месеци, постепено укидање терапије замене хормона. Са динамичким опсервацијом након 3 и 6 месеци, хормони АЦТХ, кортизол је у нормалним границама. Такође се примећују нормогликемија и нормализација крвног притиска.

Овај извештај случајева илуструје потенцијалне потешкоће у дијагностици АЦТХ-ектопијског синдрома. У вези са наведеним, морате користити различите лабораторијских тестова и студија за снимање, као и упорно спроводе динамички праћење пацијената сваких 6 месеци, чак и ако је извор ванматеричне производње АЦТХ остаје неоткривен годинама.

Тренутно, код већине пацијената са неидентификованим изворима екстраптичних хормонских секрета, најбоља опција је билатерална адреналектомија праћена хормонском замјенском терапијом. Операција не треба одлагати, јер се ризици током операције повећавају паралелно са тежином и степеном хиперкортицизма.

Чланак додан 11. маја 2016

Дијагноза синдрома ектопичне производње АЦТХ

Поремећаји у производњи који могу произаћи из производње АЦТХ помоћу бенигних или малигних неоплазми изван хипофизе, називају се синдром АЦТХ ектопичне производње. Дијагноза и лечење се јављају веома тешко, јер ова патологија има огроман симптоматски опсег и озбиљан ток.

Знаци патолошког стања

Ектопична синдром продуцтион АЦТХ изазвало излучивање кортикотропин-ослобађајући хормон (ЦРХ) или адренокортикотропни хормон (АЦТХ) ектопичног тумора. Истовремено се повећава производња хормона, нарочито кортизола, у корену надбубрежне жлезде и развој симптоматске слике хиперкортике.

Појава патологије најчешће се примећује код мушкараца и жена старости 50-60 година. Појава АЦТХ ектопијског синдрома због карцинома ћелија океана примећен је код младих мушких пушача.

Следећи симптоми ће помоћи у сумњи на појаву ове болести:

  • повећана мишићна слабост са брзим повећањем;
  • хиперпигментација коже и мукозних мембрана;
  • гојазност, са акумулацијом депозита масти у телу, лицу и врату;
  • кожа лица постаје љубичасто-цијанска боја;
  • повећан крвни притисак и продужена хипертензија - нефроклероза, са могућом компликацијом у облику бубрежне инсуфицијенције;
  • тахикардија;
  • коронарна инсуфицијенција;
  • атипична појава бронхитиса и пнеумоније;
  • горушица;
  • стероидни улкуси;
  • абнормална функција јетре;
  • бол у епигастичном региону;
  • хиперкалциурија;
  • уролитиаза;
  • знаци остеопорозе;
  • наглашена тенденција на запаљенске процесе.

Карактеристична за женску појаву је хирсутизам (раст косе на андрогеном типу човека), аменореја и хипертрихоза. Код мушкараца постоје атипични симптоми који се манифестују као оштећена потенција, гинекомастија, појаву дијабетес мелитуса и промене у тону гласа.

Такође, пацијенти имају одступања од нервног система. Пацијенти се жале на повећану раздражљивост и агресивност, главобољу, губитак памћења, тенденцију депресије и честе психо-емоционалне поремећаје.

Са ектопичним АЦТХ синдромом, сви симптоми се не појављују одмах. Њихова манифестација зависи од локације формирања тумора.

У случају одређивања АЦТХ ектопичног синдрома са класичним знацима хиперкортицизма, патологија се формира за 2-3 месеца и озбиљна је. Код неких пацијената, болест се може јавити полако, као код хипофизне етиологије. Ове клиничке опције су повезане са врстом секреције патолошких неоплазма, јер ектопичне формације тумора могу произвести облике АЦТХ са више или мање активности него пуноправни АЦТХ.

Узроци синдрома

Развој ектопијског адренокортикотропног хормонског синдрома изазива присуство ектопичних тумора, најчешће малигних.

Ови тумори укључују:

  • синдром бронхијалне обструкције;
  • рак тиуса;
  • тироидни аденома;
  • малигни карциноми дигестивног система;
  • глукоетером;
  • аденокарцином или цистоденокарцином;
  • женски генитални микрокарцином;
  • малигне неоплазме органа медијастина.

Ови тумори производе биолошки активне супстанце попут АЦТХ које повећавају ниво природног адренокортикотропног хормона и изазивају побољшану производњу других хормона. Повећана производња АЦТХ повећава функцију зоне снопа и унутрашњег слоја надбубрежног кортекса. А вишак кортикостероида стимулише појаву главних симптома патологије.

Принципи дијагнозе

Дијагностиковање адренокортикотропног ектопичног синдрома састоји се од неколико врста студија:

  • тест крви и урина за одређивање нивоа АЦТХ и кортизола, као и других патолошких компонената;
  • локална дијагноза за откривање локације тумора;
  • диференцијалну дијагнозу хиперкортизолизма и додатне начине прегледа за одређивање тежине патолошког синдрома.

Тест крви

Повишени нивои адренокортикотропног хормона у крвној плазми је кључна студија у одређивању патолошког стања. Количина АЦТХ може се повећати са 100 на 1000 пг / мл и више. Поред показатеља кортикотропинских трака 200 пг / мл и више.

Анализа урина

У анализи урина у дијагнози ектопичне производње АЦТХ синдрома пронађени су протеини, еритроцити, протеини и ћелијски ливи бубрежних тубулума. Истраживање потврђује повишене нивое кортизола излученог у урину и 17-АЦС, 17-КС. Дневни ритам адренокортикотропина и кортикостероида је изобличен.

Топична дијагноза

Топична дијагноза се врши методом томографских студија, узимају се фотографије плућа и врши се ултразвучно испитивање. Ове студије помажу у одређивању локације тумора у телу.

Трагање за ектопијским туморским формацијама треба започети с прегледом грудног коша, јер је ово подручје најчешћа област појављивања патолошких неоплазми. Да би се пронашли тумори у грудима (тумори плућа и бронхија) користила се томографија плућа.

Пожари карцинома овсених ћелија су мали, због чега су тешки и дугорочни дијагностификовани, најчешће након елиминације надбубрежне жлезде, која достиже 3-4 године након појаве патолошког стања.

Тумори органа медијастина су јасно видљиви на бочном рендгенском снимку или у студијама са томографским методама.

Аденоми и карциноми тироидне жлезде откривени су скенирањем из 1311 или радиоизотопом скенирања "хладних" чворова. У 50% случајева патолошких тумора који се налазе у грудном кошу, појављује се мали карцином ћелија. Друго место у погледу преваленције заузимају тумори тимуса, а затим карциноидни тумори бронхопулмоналне локализације.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза се врши када се сумња на Итсенко-Цусхинг-ову болест. Да бисте то урадили, узмите дијагностичке тестове с синтетичким глукокортикостероидом (Тхорн тест) и инхибитором ензима ллп-хидрокиласе.

Прогноза лечења и ток патолошког стања зависи од локације тумора, тежине, присуства патолошких компликација и секундарних жаришта болести.

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома је уклањање малигног тумора не-хипофизе, који производи адренокортикотропни хормон и нормализује функцију надбубрежног кортекса. Терапија се врши у зависности од локације формирања тумора, екстензивности аденома процеса и тежине изразитог хиперкортикизма.

Али у неким случајевима, тумор је неоперабилан. У овој ситуацији се као третман користе зрачна терапија и хемотерапеутски третман.

За оптимизацију стања пацијента и уклањање знака хиперкортизолизма прописани су инхибитори стероидогенезе. То могу бити такви лекови:

  • Метхирапон се даје 500 мг орално три пута дневно, а постепено повећава дозе до дневне брзине од 6 г.
  • Митотан се узима једном дневно на 0,5 г, са повременим повећањем дозе до максимално 3-4 г дневно.
  • Кетоконазол се користи 400-1200 мг орално једном дневно. Тачну дозу одређује лекар који се појави, у зависности од тежине болести.

Алтернатива блокирању рецептора кортикостероида су блокатори рецептора за глукокортикостероиде и прогестероне. Ова група лекова укључује Мифепристоне.

Озбиљност хиперкортизолизма и прогресија патологије захтевају симптоматски третман. За то се користе следеће групе лекова:

  • Антихипертензивни лекови се користе за смањење крвног притиска и ослобађање накнадног оптерећења од миокарда.
  • Спиронолактон је група лекова алдостеронских антагониста. Са ектопијским синдромом, АЦТХ враћа функцију бубрега, спречава бубрежну инсуфицијенцију.
  • Препарати калијума допуњују резерве калија у организму, који се смањују са хиперкортицизмом.
  • Хипогликемични лекови смањују преосетљивост на запаљенске процесе.
  • Анти-остеопоротички агенси инхибирају развој остеопорозе, ојачавају коштано ткиво.

Позитивни исход болести зависи од времена детекције патолошког стања, правилног проналаска етиолошких фактора и адекватности лечења. Уз благовремено откривање болести, медицинска прогноза је повољна.

Негативну прогнозу одређује тежина хиперкортизолизма. Главни ризик за тијело је патологија кардиоваскуларног система: инфаркт миокарда, циркулаторни недостатак са могућим гладовањем кисеоника миокарда. Кршење формирања костију такође одређује негативну прогнозу патологије, нарочито остеопорозу, атипичне преломе и поремећаје моторичке активности.

Синдром ектопична производња адренокортикотропног хормона је озбиљна болест која захтева сложену и дуготрајну дијагнозу, а не мање сложен третман. Појава ектопичних тумора може се открити након 3-5 година, када је патологија стекла висок степен озбиљности, што компликује терапеутски механизам.

Дијагноза АЦТХ Ектопијског синдрома

Присуство ектопичне производње АЦТХ синдрома може бити сумњиво са брзим порастом код пацијената са мишићном слабошћу и неком врстом хиперпигментације. Синдром се често развија између 50 и 60 година живота са једнаком фреквенцом код мушкараца и жена, док Итсенко-Цусхингова болест почиње између 20 и 40 година, а код жена 3 пута чешће него код мушкараца. У већини случајева жене добијају по порођају. Синдром ектопичне производње АЦТХ, изазваног карциномом осцеле ћелија, напротив, чешћи је код младих мушких пушача. Ретко, ектопични АЦТХ производни синдром се примећује код деце и старијих особа.

Ретки случај синдрома ектопичне продукције адренокортикотропног хормона узрокованог нефробластом описан је у петогодишњој јапанској девојци. У року од 2 месеца, дијете је развило гојење кушингоида, округлост лица, затамњење коже, сексуални развој је био у складу са узрастом. Крвни притисак је порастао на 190/130 мм Хг. Арт., Садржај калијума у ​​плазми износио је 3,9 ммол / л. Пронађен је значајан пораст у 17-АЦС и 17-ЦОП у дневном урину. Интравенозна пијелографија показала је поремећај у конфигурацији лијевог бубрега, ау селективној бубрежној артериографији пронађено је кршење циркулације крви у доњем дијелу. На операцији, тумор је уклоњен - нефробластом, метастазе нису откривене. Тумор је синтетизовао "велики" АЦТХ, бета-липотропин, ендорфин бета и активност као што је кортикотропин-ослобађање. Након уклањања тумора бубрега, симптоми хиперкортизолизма су регресирани и надбубрежна функција се вратила у нормалу.

Дијагноза ектопичне производње АЦТХ синдрома се састоји од клиничких манифестација болести, одређивања функције хипоталамско-надбубрежног система и топичне дијагнозе ектополошког тумора.

Карактеристике клиничке слике хиперкортизолизма карактеристичне за ектопијски тумор су одсуство гојазности, изражена слабост мишића, хиперпигментација коже, оток лица, екстремитети, симптоми опијености раку. У случајевима развоја ектопијског синдрома продукције АЦТХ са типичним манифестацијама хиперкортизолизма, болест се развија у року од неколико месеци и озбиљна је. Код неких пацијената, болест се може развијати полако, као код хипофизе. Ове варијанте клиничког тока ектопичне секреције АЦТХ су повезане са врстом секреције тумора, пошто ектопични тумори могу издвајати облике АЦТХ са све мање активношћу него АЦТХ.

Функција надбубрежне функције у синдрому екстрактног адренокортикотропног хормона се карактерише значајним порастом урин 17-ОКС и 17-КС, веома високим нивоима плазме кортизола и повећаним концентрацијама кортизола и кортикостерона у поређењу са другим облицима хиперкортикизма. Ако је у Цусхинговој болести стопа секреције кортизола флуктуира око 100 мг / дан, онда је код ектопичних тумора 200-300 мг / дан.

Садржај АЦТХ у плазми је важан индикатор за дијагнозу ектопичног синдрома. Ниво се обично повећава са 100 на 1000 пг / мл и више. Готово 1/3 пацијената са синдромом ектопичне секретије АЦТХ може имати исти пораст нивоа овог хормона, као што је то код Итсенко-Цусхинг-ове болести.

У скенирања равни на ектопичних АЦТХ синдром производе имају повишене нивое кортикотропни вредности изнад 200 пг / мл и резултатима селективног одређивање адренокортикотропни хормона у различитим венама. Важну улогу у дијагнози синдрома ектопичне производње АЦТХ игра однос односа концентрације АЦТХ, добијеног катетеризацијом доњег темпоралног синуса, до истовремено утврђеног нивоа хормона у периферној вени. Ова цифра у ектопијским туморима је 1,5 и ниже, док се код Итсенко-Цусхинг болести креће од 2,2 до 16,7. Аутори верују да је употреба АЦТХ индекса добијеног у доњем временском синусу поузданије него у југуларној вени.

За актуелну дијагнозу ектопичног тумора користи се ретроградна катетеризација инфериорне и супериорне вене каве, а крв се одвојено од десне и лијеве надбубрежне жлезде. Студије садржаја АЦТХ у овим узорцима омогућавају откривање ектопијског тумора.

АЦТХ-ектопијски синдром узрокован тумором надбубрежне надлактице откривен је одређивањем садржаја АЦТХ у венској крви добијен ретроградном катетеризацијом инфериорне вене каве. Показано је да тумор луче АЦТХ и МСХ. У Бечу, која је изашла са десне надбубрежне жлезде, ниво АЦТХ био је већи него с леве стране. Дијагностикован је тумором десне надбубрежне жлезде. Хистолошки преглед открио је параганглиом који потиче из надбубрежне надлактице и хиперплазије надбубрежног кортекса. Локализација синдрома ектопичне секреције АЦТХ у медијумстинуму, штитној жлезди, панкреасу и другим органима је могућа приликом одређивања АЦТХ у крви добијеним одвођењем плућног и спленског венског система. Код ектопичних тумора праћених хиперкортизолизмом, реакција хипофизно-надбубрежног система на дексаметазон, метапирон и лизин-вазопресин се обично не примећује. Ово је због чињенице да тумор аутономно луче АЦТХ, што заузврат стимулише лучење хормона преко надбубрежног кортекса и узрокује његову хиперплазију. Хиперкортизолемија спречава секрецију хипофизе АЦТХ. Стога, након примене егзогених кортикостероида (дексаметазон) и АЦТХ стимуланса (метопирон и лизин-вазопресин), секрецење адренокортикотропног хормона код већине пацијената са ектопичном продукцијом АЦТХ није активирано и не успорава. Међутим, пријављени су бројни случајеви када су код пацијената са ектопираним тумором нивои АЦТХ у крви и 17-АЦС у урину смањени интравенским и орално примјеном великих доза дексаметазона. Неки пацијенти реагују на примену метопирона. Позитивна реакција на дексаметазон и метопирон се примећује када ектопични тумор луче кортиколиберин. Ово је резултат два разлога: очување односа хипоталамус-хипофиза и могућност примарних туморских ћелија да реагују на метопирон, тј. Смањење нивоа кортизола у плазми.

Производи кортиколиберина су пронађени код пацијената са раком дебелог црева, што је, уствари, стимулисало кортикотрофе хипофизе, што је довело до очувања способности хипофизе да реагује на смањење нивоа кортизола изазваног примјеном метопирона. Аутори такође предлажу друго објашњење за позитиван одговор пацијената на овај лек. Фактор кортикотропинације који производи ектопични тумор стимулише АЦТХ секрецију у њему, што узрокује адреналну хиперплазију. Хиперкортизолемија потпуно потискује функцију хипоталамус-хипофизе. Због тога, повећање АЦТХ у одговору на метопирон се не јавља на нивоу хипофизе, већ у тумору (у овом случају код рака дебелог црева). Наведена је хипотетичка шема могућих физиолошких односа у ектопијским туморима између хипоталамус-хипофизно-адреналног система и тумора, који производи ЦРХ-АЦТХ. Под овим условима, туморски хормони истовремено стимулишу функцију хипофизе и надбубрежних жлезда у телу пацијента. На тај начин на њихову функцију утиче двострука стимулација - АЦТХ хипофиза и тумор. Принцип "повратне информације" није искључен између тумора и надбубрежних жлезда. Тешкоћа дијагнозе синдрома ектопичне производње АЦТХ лежи у чињеници да у неким туморима постоји периодична секреција кортикотропина и кортикостероида. Механизам ове појаве још увек није у потпуности проучаван, али је повезан са неједнаким развојем тумора или са крварењем које се јавља у ектопијским туморима. Било је неколико случајева периодичне секреције хормона карциноидним ћелијама плућа, тимуса и феохромоцитома.

Могуће је да циклична секреција која се примећује код тумора са ектопичком продукцијом АЦТХ утиче на резултате тестова са дексаметазоном и метопироном. Према томе, тумачење добијених података понекад је тешко, на пример, са парадоксалним порастом кортикостероида приликом прописивања дексаметазона.

Топична дијагноза ектопичних тумора је тешка. Поред селективног одређивања АЦТХ, за ову сврху се користе различите радиолошке методе и компјутерска томографија. Истраживања треба почети са истраживањем груди као подручја најчешће локализације ектопичних тумора. Да би се утврдила главна група тумора грудног коша (плућа и бронхија), користили су томографски преглед плућа. Често су жари овалног карцинома овог органа веома мали, лоши и у последње време дијагностиковани, често након уклањања надбубрежних жлезда, 3-4 године након појаве синдрома. Медстинални тумори (тимоми, хемодектомија) су обично видљиви на бочним радиографијама или откривени компјутеризованом томографијом. Тумори штитне жлезде се детектују скенирањем са 131 1 или технецијумом у облику "хладних" места. У половини случајева тумора локализованих у грудима налази се рак плућа овсних ћелија, а други по фреквенцији су тумори тимуса, а затим бронхијални карциноид.

Дијагностиковање и лечење пацијената код којих ектопични АЦТХ синдром изазива тумор панкреаса је тешко. Често је тумор случајни налаз. Симптоми болести имају неколико карактеристика. Тако је пацијент са Итсенко-Цусхинговим синдромом и карциноидом панкреаса са вишеструким метастазама развио значајне симптоме хиперкортицизма током неколико мјесеци, од којих је једна од манифестација била хипокалемична алкалоза, хиперпигментација коже, прогресивна слабост мишића. Оштро смањење садржаја калијума у ​​крвном серуму може се објаснити високом стопом секреције кортизола (10 пута више него код здравих) и кортикостерона (4 пута веће од нормалног).

Диференцијална дијагноза ектопичне производње АЦТХ. Клиничке манифестације хиперкортизолизма су сличне код различитих етиологија болести - Итсенко-Цусхинг-ова болест, тумор надбубрежне жлезде - глукостером и ектопични АЦТХ синдром. После 45 година, може се сумњати на други извор хиперкортизолизма, а не Иссенко-Цусхингова болест. Интензивна пигментација и тешка хипокалемија скоро увек одговарају синдрому ектопичне АЦТХ производње, иако се код 10% пацијената хиперпигментација такође примећује код Иссенко-Цусхингове болести. Код пацијената са тумором надбубрежног кортекса, никада се не јавља. Тешка хипокалемија може се јавити како код Итсенко-Цусхингове болести тако иу глукокостерима код тешких пацијената.

Диференцијални дијагностички критериј хиперкортизолизам

Ектопијски Цусхингов синдром

Претходник АЦТХ проопиомеланоцортина (ПОМЦ) производи велики број малигних тумора, али обично немају ензиме који претварају ПОМЦ у биолошки активни АЦТХ.

Количина АЦТХ која је довољна за развој Цусхинговог синдрома излучује само мали број таквих тумора. У првом реду, ектопични Цусхинг-ов синдром је пронађен у туморима само ендокриних ткива (карцином оточних ћелија панкреаса или феохромоцитома), али је касније утврђено да овај синдром може пратити различите туморе.
Ектопијски АЦТХ синдром описан је почетком 1960-их година од стране Грант Лиддле и сар. код пацијената са малигним туморима (ћелија овса или плућа малих ћелија плућа). Касније, овај синдром је такође пронађен код бенигних тумора (нарочито карциноида). Такви тумори могу остати скривени месецима, па чак и годинама. Постепени развој знака Цусхинговог синдрома и релативно слабих биокемијских промена чини диференцијалну дијагнозу много тежим. Тумори могу такође произвести хормон који издаје кортикотропин (ЦРХ), ау таквим случајевима је још тежи разликовати паранеопластични Цусхингов синдром од хипофизе Цусхингове болести. Неки тумори луче ЦРХ заједно са АЦТХ. Ектопични ЦРХ производи су пронађени у бронхијалном карциноидном, медуларном карцинима штитне жлезде и метастатском раку простате.

Диференцијална дијагностика


Цусхингов синдром (знаци и симптоми узроковани неконтролисаним производњом глукокортикоида) могу имати разне узроке, чије је тумачење неопходно за успешан третман. Његови узроци укључују хиперсекретију АЦТХ од стране хипофизе (Цусхингове болести), тумора надлактице (или синдром независног АЦТХ-а Цусхинг-а) и ектопичног АЦТХ синдрома. Код 50-80% пацијената Цусхинг-ов синдром је узрокован патолошким процесом у хипофизи, у 5-30% аденомима (и врло ретко са раком) надбубрежних жлезда, а код 10-20% путем ектопичне секреције АЦТХ.
Ектопијски АЦТХ синдром може бити праћен разним туморима. Малигни тумори, посебно мали канцер плућа плућа, превладали су у првим класичним описима овог синдрома. Међутим, већина случајева ектопичног АЦТХ синдрома повезана је са бенигним туморима, укључујући плућа микроцаркиноида, која је изузетно тешка за детекцију.
Дијагноза Цусхинговог синдрома утврђује се на основу клиничких знакова и потврђује биокемијски подаци: значајно повећање нивоа слободног кортизола у дневном урину и одсуство његовог смањења у плазми након ноћног супресивног теста са 1 мг дексаметазона. Након проналаска повећане концентрације кортизола, неопходно је одредити ниво АЦТХ у плазми. У класичним облицима екктопног АЦТХ синдрома (обично код пацијената са малигним туморима плућа), ниво АЦТХ је значајно повећан. Међутим, резултати његовог одређивања у споровима бенигних тумора и код хипофизе Цусхингове болести се преклапају, што захтева дубинске диференцијалне дијагностичке биохемијске студије. У клинички отвореним туморима, ниво АЦТХ, одређен методом радиоимуноассаи, обично је посебно висок [390-2300 пг / мл (87-511 пмол / л)]. Код пацијената са скривеним туморима, практично се не разликује од оног код хипофизе Цусхингове болести [42-428 пг / мл (9.3-95 пмол / л)]. Плаземски АЦТХ нивои изнад 200 пг / мл (44,4 пмол / л) генерално указују на ектопични АЦТХ синдром. Међутим, у таквим случајевима неопходна је визуелизација тумора.
Након детекције повишених кортизола и АЦТХ ниво тестирани дегрее потиснуто АЦТХ егзогене глукокортикоида. У класичној Цусхинг дексаметазон обично смањује АЦТХ и кортизол. Међутим, тумори, праћене ванматеричне синдромом АЦТХ, углавном не реагују на релативно малом дозом дексаметазона. У таквим случајевима супресивна узорка са високом дозом дексаметазона. Дексаметазон је даван било 2 мг сваких 6 сати за 2 дана (уз мерење слободног кортизола у урину и плазми ниво кортизола у дан), или у дози од 8 мг преко ноћи (уз одређивање кортизола у плазми 8 сати). У оба случаја, треба смањити најмање два пута са Цусхинг болест слободног кортизола у урину и његове концентрације у плазми. Међутим, исти се посматра у 15-33% пацијената са ектопика АЦТХ синдромом (лажно позитивних резултата). Поред тога, 10-25% пацијената са болести проучавао параметри Цусхинг своде у мањем обиму (лажно негативних резултата). Изгледа да је ноћни тест специфичан и прецизнији од класичног дводневног теста.

Хипофизе Цусхинг болест кортикотрофи задржи осетљивост на АВГ, док ванматеричне секрецију АЦТХ или АЦТХ надбубрежне Цусхинг нивоу генезе када се ординира ЦРХ практично не повећава. Узорак се сматра позитивним ако ниво АЦТХ у плазми се повећава за најмање 50%, а концентрација кортизола у периферној крви - не мање од 20%. Пораст АЦТХ и кортизол 100% више од 50%, практично искључује дијагнозу ванматеричне синдрома АЦТХ. Међутим, у таквим случајевима, скоро 10% пацијената се налазе лажно позитивне и лажно негативне резултате овог теста. Штавише, лажно-позитивни резултати су примећени када су тумори ЦРХ секрецију, што доводи до погрешног дијагнози хипофизе Цусхинг болести.
Из тих разлога, многе клинике воле дефинисати АЦТХ у крви нижих синуса (који добија крв тече из хипофизе) пре и после увођења КРГ, и да таква суђења је тренутно сматра златни стандард. Крв је уцртана паралелно од петросал синуса и из периферне вене и израчунавање нивоа АЦТХ у плазми ових извора. У Цусхингова болест, тај однос треба у почетку бити најмање 2,0, а након увођења АВГ - не мање од 3.0. Када ектопични АЦТХ синдром на почетку је обично мање од 2.0 и не после ординирања АВГ повећава. У ретким случајевима ванматеричне ЦРХ синдрома полазећи однос може бити 2.0. Стимулација тест са ЦРХ омогућава разликовати хипофизи и ванматеричне производња АЦТХ у скоро 100% случајева. Као по правилу, пред радиолошке испитивања покушавају да успоставе дијагнозу биохемијски, комбинујући различите узорке.
Више од 70% пацијената са ектопичном АЦТХ синдром секретовани пептидних и туморских маркера као што царциноембриониц антиген, соматостатин, калцитонин, гастрина, глукагон, ВИП, бомбезин, панкреаса полипептид, алфа-фетопротеин и многи други. Секреција ових једињења показује внегипофизарни извор АЦТХ. Међутим, с обзиром на разноврсност таквих пептида, као и високе трошкове њиховој дефиницији, релевантних студија за сумња ектопичном АЦТХ синдром је тешко оправдана.
Схватите локализацију тумора одговорних за развој овог синдрома обично почињу са радиограму, која често чини могуће детектовати канцер малих ћелија плућа. С друге стране, бронхијална карциноид за такву студију је тешко открити. Понекад тумор се открије тек након 4-5 година после појаве симптома Цусхинг-овог синдрома. У свим случајевима, бити изведена ЦТ скенирање грудног коша (са којима је могуће детектовати тимусни Царциноид). Користећи ЦТ абдомена могу потврдити билатералне проширења надбубрезима (сине манифестација АЦТХ хиперсекреција) и нађе другу тумор (нпр феохромоцитом и панкреасних острваца тумори) који може бити узрок ванматеричне синдрома АЦТХ. Коришћењем техника зрачења мора имати на уму да откривању хипофизе мицроаденомас МРИ не искључује ектопичне АЦТХ синдром, јер такви мицроаденомас насумично идентификоване и 10-20% здравих особа.
Скоро 80% тумора, ектопичних АЦТХ производњу, Експрес соматостатина рецептора и стога важну улогу у откривању може играти октреотидом скенирање. Скенирање помоћу 123 И- или 111 Ин-октреотидом може открити медуларну рак штитне жлезде, малих ћелија плућа, тумори Ислет, феохромоцитом и друге туморе.
Када синдром ектопична АЦТХ (доказана кроз катетеризације нижи петросал синуса) тсозитронно емисионом томографијом са 18 Ф-деоксиглукоза (ПЕТ ДБР) нема предност над ЦТ или МРИ. Међутим, скенирање соматостатин аналогног [111 Ин-диетилентриаминпентатсетат-Д-Пхе-пентреотидом (ОктреСкан)] у комбинацији са ЦТ или МРИ у овом погледу има већу осетљивост.

Клиничке манифестације


Цусхинг-ов синдром се испољава пати од обеситаса Мушко Врста, таложење масти на лицу (моон фаце), врат и раменог појаса (Буффало Хумп), пурпле стрије, хипертензија, умор, смањена толеранција глукозе, остеопенија, мишићна слабост, крварење поремећаја, депресије, хирзутизам и едем. Ако ектопичне синдрома АЦТХ, зависно од типа тумора може доћи све ове знаке, а неки од њих су. Понекад су потпуно одсутни. Заиста, за прву опис овог синдрома истакла своје манифестације попут миопатије, губитак тежине и електролита метаболизам поремећаја, уместо класичне знаке споро развија Цусхинг болести. Хиперпигментација је такође чешћи у ванматеричне АЦТХ синдром, него за Цусхинг болести. Вишак кортизола код старијих мушкараца често зависи од ванматеричне синдрома АЦТХ, док су млади и средовечни је у већем броју случајева повезаних са АЦТХ производњу хипофизе аденома. Типични манифестације ектопичном АЦТХ синдром су смањене толеранције на глукозу (експлицитна или дијабетеса) и хипокалемиц алкалозу. Код ових пацијената, ниво кортизола обично повећани у великој мери, и стога подлежу различитим опортунистичких инфекција (често гљивични).
Полако развијајући и скривени тумори који произведу АЦТХ могу имати исте манифестације као класична Цусхингова болест, што отежава диференцијалну дијагнозу ових стања.
Све детецтед случајеви у којима узрок повећања нивоа кортизола (и класичним манифестација Цусхинг-овог синдрома) је ектопична експресија рецептора за другим хормонима надбубрежне кортекса ћелије. Цусхинг синдром је у овом АЦТХ-независна, јер је лучење глукокортикоида, други хормони стимулишу редове. У срцу ових случајева леже са мутацијом гена "функције ацкуиситион» (гаин функције), условна на конститутивне активације рецептора повезаних са Г-протеином. Описана ектопична експресија рецептора за ГИП, вазопресин (В2 и В3), серотонин (5-ХТ7) и β-адренергични рецептори. Повећана активност или повећање броја еутопних серотонинских рецептора (5-ХТ) такође доводи до повећане секреције кортизола.4), ЛХ и вазопресин (В,) на ћелијама надбубрежног кортекса. Када ектопична експресија рецептора ГИП-а, хиперсекретија кортизола узрокује унос хране. Изражавање ЛХ рецептора у надбубрежним жлездама праћено је макроелзном хиперплазијом ових жлезда. Током трудноће, такви пацијенти имају лаке карактеристике попут куцинга, а након менопаузе, постепено развија јасан Цусхингов синдром. Важно је нагласити да многи пацијенти са Цусхинговим синдромом, посредовани ектопичним или еутопским рецепторима других хормона, имају макро-аселковску надбубрежну надокнаду.

Итсенко-Цусхингов синдром (предавање)

О чланку

Аутор: Древал А.В. (ГБУЗ МО "МОНИКИ их МФ Владимирски", Москва)

За цитат: Древал А.В. Синдром Итсенко - Цусхинг (предавање) // БЦ. 2016. №1. Пп 2-5

Предавање је посвећено не-хипофизијалним болестима који узрокују хиперсекретију глукокортикоида надбубрежних жлезда.

За цитирање. Древал А.В. Синдром Итсенко - Цусхинг (предавање) // БЦ. 2016. Не 1. П. 2-5.

Клинички синдром који се развија као резултат повишеног садржаја глукокортикоида у крви се назива Итсенко-Цусхингов синдром.

Ендогена Итсенко - Цусхинг развија при аденом или карцином надбубрежне кортекса, већ и на позадини хиперпродукцију адренокортикотропни хормон (АЦТХ) или тумор хипофиза који излучују АЦТХ тумора је локализован хипофизе (ектопичне АЦТХ синдром), и врло ретко ванматеричне секрецију тумора кортикотропин- ослобађајући хормон (ЦРГ).

Иатрогени (егзогени) Итсенко-Цусхингов синдром је честа компликација глукокортикоидне терапије када се користе као антиинфламаторна или имуносупресивна средства.

Бројање патолошка стања у којима је приказано глукокортикоида побољшане производе у Табели 1. Треба напоменути да, осим као што је назначено у табели болестима описане и низ веома ретке генетски утврђеним болестима у којима развија Итсенко - Цусхинг.

У овом предавању, размотрићемо не-хипофизијалне болести које изазивају глукокортикоидну хиперсекретију надбубрежних жлезда.

Бенигни адренокортикални аденома

Бенигни адренокортикални аденом је обично инкапсулиран, његова величина је мања од 4 цм у пречнику. Најчешће, лежи само глукокортикоиде.

Хируршко лечење је једнострана надбубрежна ектомија, која се обично врши лапароскопски. У постоперативном периоду може се развити инсуфицијенција надбубрежне жлезде. Ово је последица атрофије необјављене надбубрежне жлезде због супресивног лучења АЦТХ на позадини хиперпродукције аденома кортизола. Трајање замене терапије глукокортикоидима може бити 2 године.

Прогноза после операције је повољна, вероватноћа поновног појаве је мала.

Адренокортикални карцином је обично више од 6 цм у пречнику, иако постоје тумори и мањи. Често, у време детекције, откривена је локална инвазија тумора, могуће су метастазе. Најчешће, малигни тумор производи неколико хормона. Најупечатљивија комбинација је кортизол и андрогени (прекурсори), мање често минералокортикоиди или естрогени.

Лечење надбубрежних карцинома треба извести у специјализованим центрима где постоје хирурзи, онкологи и ендокринолози који имају довољно искуства у лечењу ових пацијената.

Главни метод лечења је хируршко уклањање тумора. После операције, замена терапије може бити потребна. У случају непотпуног уклањања тумора и / или метастаза, прописују се лекови који потискују секрецију глукокортикоида (метипиран, кетоконазол итд.).

Прогноза је неповољна. Упркос оперативном третману, 5-годишња стопа преживљавања је 22%, а средњи опстанак 14 месеци. Ако пацијент прими лечење у специјализованим центрима, степен преживљавања је бољи због сложеног третмана прописаног од онколога и ендокринолога.

Итсенко-Цусхингов синдром узрокован ектопичком синтезом АЦТХ (ектопични АЦТХ синдром)

Ектопични АЦТХ синдром је узрокован у 50% случајева малигног тумора малих ћелија плућа. Овај синдром може бити манифестација неуроендокриних тумора, који су локализовани у тимусу (15%), панкреасу (10%) или бронху (10%). Ектопијска производња КРГ је изузетно ретка.

Одличне карактеристике ектопичног АЦТХ синдрома:

• Веома висок ниво кортизола.

• Превладавају клиничке манифестације артеријске хипертензије, хипокалемије и метаболичке алкалозе, услед стимулације рецептора минералокортикоида код високих нивоа кортизола.

• Не постоји абдоминална гојазност ако малигни тумор напредује брзо, узрокујући кахексију.

• примећени су остали симптоми хиперкортизолизма, нарочито поремећена толеранција глукозе, подложност инфекцијама, танка кожа, лоше зарастање рана, менталне поремећаје итд.

• Тешка хиперпигментација је могућа захваљујући хиперпродукцији проопиомеланокортина, која има биолошку активност меланоцит-стимулирајућег хормона, спојеног са АЦТХ.

• АЦТХ нивои могу бити веома високи (обично више од 100 пг / мл).

• У 90% случајева у великој тесту декаметхасоне суппрессион (2 мг 4 п / Даи.) Садржај кортизола није смањена за више од 50% базални ниво, тј. К. Тумор поремећеног саморегулације механизам лучења АЦТХ.

• У случају неуроендокриних тумора клиничка дијагностичка испитивања и резултати могу бити разликовати од оних хипофизе - Цусхинг-ов синдром (хипофизе хиперпродукција АЦТХ), који захтева за диференцијалну дијагнозу селективног узимања узорка крви за АЦТХ који долази из хипофизе.

• Код неких пацијената, упркос изразитој клиничкој слици хиперкортизолизма, тумор може бити врло мали (неколико милиметара у пречнику), што онемогућава његову локализацију. У овом случају је прописан конзервативни третман хиперкортизолизма, ау случају веома изражене клиничке слике врши се билатерална надбубрежна надбубрежност. Након елиминације симптома хиперкортизолизма код пацијента, потенцијално највероватније области локализације тумора редовно се испитају све док не постане очигледно - тада се уклања.

Третман је уклањање тумора који производи АЦТХ, гдје је то могуће. У супротном, прописују се лекови који блокирају производњу глукокортикоида (нпр. Кетоконазол). Ако уклоните тумор из једног или другог разлога, то је немогуће, а опште озбиљно стање пацијента одређује само хиперкортизолизам, који је тешко контролисати, надбубрежне жлезде се уклањају.

АЦТХ-независна билатерална макронодуларна адренална хиперплазија

Ово је ретки ектопијски синдром Итсенко - Цусхинг, који је чешће спорадичан, мање често - фамилијалан. Најчешћи узрок је ектопична синтеза гастроинтестиналних полипептидних рецептора у надбубрежним жлездама. Секреција полипептида гастроинтестиналног тракта ћелија повећава после оброка који стимулише секрецију глукокортикоида надбубрежне жлезде, т. Е. Развити хиперцортисолисм повезан са примају храну. Остали рецептори могу бити ектопички синтетисани у надбубрежним жлездама и другим рецепторима - лутеинизирајућем хормону или β-адренергичном.

Дијагноза "Царнеи комплекса" (генетички утврђена болест, аутосомална доминантна) се утврђује када се открију најмање два од сљедећих клиничких знака:

- области пигментације коже;

- миксом срца, коже или слузокожа;

- најчешће примарна пигментована нодуларна хиперплазија надбубрежних жлезда (може бити и микро и макро чворови), а затим следи хиперпродукција глукокортикоида (Итсенко-Цусхингов синдром);

- ГХ / тумор хипофизе који секретира пролактин, као и хиперплазија соматотропа / пролактотрофа;

- аденома тироидне жлезде;

- псаммоматосис меланотиц сцхваннома.

Мац Куине - Албригхтов синдром

Ријетка болест (фреквенција од 1: 100.000 до 1: 1.000.000), генетски одређена, али не наследна, јер се јавља као резултат постзиготске соматске мутације, која се манифестује мозаиком. Могућа је генетска дијагноза мутације детектоване у погођеним ткивима или крвним ћелијама.

Дијагноза се утврђује ако су 2 од 3 наведена симптома присутна.

- појаву циста у костима доњег и горњег екстремитета, карлице, грудног коша, са којим су спонтани преломи повезани са укључивањем нервних дебла и појавом на месту оштећења лома хипертрофије костију;

- Најчешће пате од стомака и карлице кичме, а ова могућност се може користити за прегледање дијагнозе болести;

- остеосарком се ретко јавља;

- оштећење костију се обично манифестује до 10 година живота.

• Пигментација појединачних површина коже:

- браон тачке се појављују на полеђини врата, назад, у лумбалној регији и бутинама, у распону величине од малог крта до великих тачака;

- контуре пигментације неједнако, не прелазе средину тела;

- обично локализован са стране лезије костију;

- степен пигментације често одговара величини лезије скелета.

- Иссенко-Цусхингов синдром (надбубрежна хиперплазија или аденом);

- преурањени пубертет;

- чворови у штитној жлезди;

- ГХ-секретирајући тумор хипофизе и пролактинома;

Поред горе наведених дијагностички значајних лезија, такође је могуће:

- кардиомегалија, тахиаритмија, изненадна срчана смрт;

- пораз хепатобилиарног система;

- микроцефалија, ментална ретардација.

Субклинички синдром Итсенко - Цусхинг

Дефиниција субклинички синдрома Цусхинг - еаси Цусхинг: а патолошко стање у којем, упркос повећаног лучења кортизола, постоји карактеристична (специфиц) симптом (стрије, тсентрипеталное гојазност, моон фаце, Обиље, итд). Међутим, ова дефиниција није погодна за стварни рад клиничара-ендокринолога, јер је неконструктивна, односно нема експлицитних показатеља у којим клиничким ситуацијама овај концепт треба користити као дијагнозу. У том смислу, ми појаснимо дефиницију. Прво, одговоримо на питање које се поставља на првом месту: које дијагностичке тестове и алгоритме треба користити за дијагнозу субклиничких хиперкортикса? Одговор: исто као и за дијагнозу манифестованог хиперкортизолизма! У исто време, ови тестови се обично подијељују на 2 групе: скрининг (прелиминарни) и верификовање (омогућавајући поузданију дијагнозу хиперкортизолизма од скрининга).

Скрининг (почетни) дијагностички тестови најчешће укључују следеће:

- проучавање кортизола у дневном урину (изведено два пута да би се проверио хиперкортизолизам, ако се не комбинује са другим тестом);

- мали ноћни тест (1 мг) дексаметазон тест (изведен једном);

- пљувачка кортизола на поноћ (изведена два пута, ако се не комбинује са другим тестом);

- мали проширени 48-сатни тест са дексаметазоном (0.5 мг / 6 х током 2 дана, изведен једном).

Кључна тачка у дијагнози субклиничког хиперкортизолизма је значајно ограничење групе испитивања само код пацијената који имају инциденцу надбубрежне жлезде. То јест, само надбубрежни тумор пронађен код пацијента може бити разлог за преглед како би се открио субклинички хиперкортизолизам, и апсолутно је случајан, а не у вези са симптомима хиперкортизолизма. Стога, у клиничкој пракси, дијагноза "субклиничног хиперкортизолизма" може се установити само код пацијента са случајним пацијентом. Као резултат, спектар болесника са Итсенко-Цусхинг субклинички синдром сужава се према АЦТХ-независним случајевима, а заправо је ограничен само на надбубрежни аденом. Овај приступ може значајно повећати детектибилност субклиничке хиперкортике, што штеди финансијске ресурсе здравствене заштите или пацијента. Међутим, истовремено, пацијенти са субклиничким токовом Итсенко-Цусхингове болести, на примјер, не испадају клиничари.

Ако пацијент са инциденталомас у скрининг тестовима имати знакове ендогеног хиперцортисолисм (нпр ниво урина кортизола повећава, ау ноћ (1 мг) Дексаметазон супресије тесту нема супресије кортизола лучења), вероватноћа поседовања хормонски активних адреналне туморе је веома висока. У том смислу, неки истраживачи верују да комбинација инцидалома са тестовима за тестирање који потврђују ендогени хиперкортизолизам довољна је за дијагнозу пацијента са "Итсенко-Цусхинговим субклиничким синдромом". Штавише, они могу сматрати да је такав преглед довољан да усмери пацијента у хируршко уклањање надбубрежног тумора. У другим случајевима, пацијент се може посматрати све док се не манифестира хиперкортизолизам, како би се прописао хируршко уклањање надбубрежног тумора.

Други истраживачи саид ресултс комплексног истраживања (инциденталомас + скрининг тестови) сматра недовољним да будете апсолутно сигурни дијагнозе "субклиничке Цусхинг синдрома - Цусхинг", а затим пацијент може бити поуздани у смислу клиничко-истраживача потврђује дијагностичким тестовима хиперцортисолисм.

У овом случају се одржава дијагноза субклиничког хиперкортизолизма док се не добију резултати верификације. Ако се дијагноза ендогеног хиперкортизолизма потврди помоћу њих, онда се дијагноза субклиничног Итсенко-Цусхинговог синдрома сматра доказаним.

Као резултат даља истраживања од стране пацијената у овим тестовима, не може се потврдити дијагноза хиперцортисолисм, затим дијагноза субклинички хиперцортисолисм разматрању и скрининг (полазни) тестови се тумаче у смислу да ендокрину патологије. На пример, лабораторијски грешка у вези са недостатком поузданих скрининг тестова, или присуство у пацијента депресије, у којем лучење кортизола у тесту дексаметазон супресије често није потиснута, и тако даље. Н. Јасно је да у овим случајевима претходно доставио претпостављену дијагнозу субклиничким хиперцортисолисм уклоњен.

Изнад је представљен алгоритам за испитивање пацијента за субклинички хиперкортизолизам у клиничкој пракси, гдје је идентификована или инцидентна надбубрежна жлезда била кључна или полазна тачка за испитивање.

Истовремено, научна истраживања могу поставити задатак идентификације супклиничког хиперкортицизма у другим, осим пацијената са инцидентним, ризичним групама, на примјер, међу пацијентима са дијабетесом меллитусом, који прате хиперкортизолизам са високом фреквенцијом. У овом случају је дијабетес мелитус који постаје разлог за почетак тестирања за хиперкортизолизам, а исто као у случају инцидента, почетни скуп тестова у којима се истински хиперкортизолизам разликује од функционалности остаје исти. Приметимо то да у овом приступу постаје могуће детектовати не само АЦТХ-независни Цусхинг-ов синдром утјеловљења субклиничким -.. Цусхинг али АЦТХ-зависни, односно опсега субклиничких синдрома хипофизе - Цусхинг шири. Стога, за разлику од случаја интсиденталом, након потврђивања правог хиперцортисолисм пратио навести процес локализације кроз визуализацију надбубрежне (Цусхинг синдром - Цусхинг) и студија АЦТХ у крви (у диференцијалној дијагнози АЦТХ-зависни и АЦТХ-независни Цусхинг синдрома - Цусхинг).

Диференцијална дијагноза синдрома Итсенко - Цусхинг

Прва фаза дијагностичког претраживања

Састоји се у дијагностици ендогеног хиперкортизолизма. Међутим, треба напоменути да још увијек није опћенито прихваћен скуп тестова за дијагнозу хипокортизолизма и може се значајно разликовати у различитим клиничким центрима. Табела 2 даје списак тестова који се користе за скрининг за сумњиве симптоме Итсенко - Цусхинга и њихову дијагностичку важност.

Друга фаза дијагностичког претраживања

Започиње се након дијагнозе ендогеног хиперкортизолизма (Итсенко-Цусхингов синдром). Ова фаза се састоји у проналажењу узрока хиперпродукције кортизола од надбубрежних жлезда и заправо у одређивању локализације патолошког процеса, који је повезан са хиперсекретијом кортизола. С једне стране, очигледно је да само надбубрежна жлезда може производити кортизол. С друге стране, синтеза кортизола надбубрежних жлезда контролише АЦТХ, који се може производити иу хипофизи и изван ње (ектопично). Као резултат, добијамо три тачке могуће лоцализатион: надбубрежне жлезде (отицање и / или хиперплазију), хипофизе (аденом) или ванматеричну секрецију тумора (обично светло) да је предмет диференцијалне дијагнозе другој фази. Тестови за одређивање АЦТХ-зависног хиперкортизолизма приказани су у табели 3.

• пацијенти са потврђеном дијагнозом у првој фази синдрома хипофизе - Цусхинг одређивање базални ниво АЦТХ у серуму крви, уз помоћ ове студије диференцирају АЦТХ-зависни Цусхинг-ов синдром - Цусхинг (нивои АЦТХ повећана) би АЦТХ-независни (садржај АЦТХ је смањен). АЦТХ ниво> 4 пмол / л је индикатор синдрома Итсенко-Цусхинг зависног од АЦТХ.

• У погледу АЦТХ, готово је немогуће разликовати АЦТХ хипофизе из ектопичне хиперсекретије, иако је садржај АЦТХ нешто већи са ектопичном секрецијом.

У чланку је приказан модеран поглед на проблем субклиничког хипотиреоидизма.

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

На интернету, као иу стварном животу, можете наћи многе приче о "куирксима" трудница - бар узимати причу о трудној жени која је ујутру пробудио супруга и рекла: "Стварно желим да миришем шине".

Под тестом крви за хормоне, лекари подразумијевају свеобухватну студију горе наведеног материјала о концентрацији и присуству у њему бројних биолошки активних супстанци које производе људске жлезде.

Трахеитис је запаљење болести, чији третман захтева интегрисани приступ. Важно је не само превладати узрок патологије, већ и ублажити болесничко стање.