Главни / Хипофиза

Ектопијски АЦТХ синдром

Ектопијски АЦТХ синдром је због повећане секреције адренокортикотропног хормона (АЦТХ) и / или хортона који изазива кортикотропин (ЦРХ). Када дође до прекомерне секреције ових хормона, постоји повећана стимулација надбубрежног кортекса, што доводи до повећања производње хормона надбубрежних кортекса (глукокортикоида и андрогена).

О механизму ектопика синдрома АЦТХ подсећа Цусхинг болест, о којој сам писао у чланку "Цусхинг болест", али главна разлика је извор синтезе АЦТХ и / или КРГ.

Код Итсенко-Цусхингове болести, извор прекомерне секреције АЦТХ је аденом гликогена, а код ектопичног АЦТХ синдрома, органа и ткива који нису повезани са хипофизном жлездом. То могу бити други ендокрини или не-ендокрини органи.

Епидемиологија ектопичног АЦТХ синдрома

Болест је први пут описана 1928. године код пацијента са карциномом плућа који је имао симптоме хиперкортике. Повећана надбубрежна жлезда пронађена је на аутопсији.

Такође су описани тумори који су синтетисали не само АЦТХ, већ и друге хормоне. На пример, високи нивои пролактина, паратироидног хормона, калцитонина. Али најчешћи ектопични АЦТХ синдром.

Најчешћи ектопични АЦТХ производи се налазе код карцинома плућа (50% свих случајева), карциноида плућа (10%), тумора панкреаса (10%).

Такође, овај синдром се јавља код медуларног карцинома штитне жлезде, феохромоцитома, канцера јајника, тестиса, простате, једњака, желуца и дебелог црева. Ектопијски АЦТХ синдром чини 15% свих случајева хиперкортицизма. Најчешће код мушкараца, нарочито пушача.

Шта значи неразумљив појам "феохромоцитом" у чланку "Све што треба знати о феохромоцитому".

Симптоми ектопичног АЦТХ синдрома

Манифестације ектопичног АЦТХ синдрома имају различите степене хиперкортикизма. Ако примарни тумор расте брзо, развија се типични Итцхинг-Цусхинг синдром.

Карактеристичан симптом ектопичног АЦТХ синдрома је хиперпигментација коже и мукозних мембрана, што је повезано са повећаним садржајем АЦТХ.

Код већине пацијената симптоми хиперкортицизма нису карактеристични. Они немају карактеристичну гојазност, већ се, напротив, развија кахексија. У овом случају, доминантни симптоми су слабост мишића, хиперпигментација коже и мукозних мембрана, хипокалемија, артеријска хипертензија, стероидни дијабетес.

Симптоми ектопираног АЦТХ производа могу се брзо развијати (током неколико мјесеци) или полако (током неколико година). Поред манифестација хиперкортизолизма код пацијената постоје знакови карактеристични за туморски процес.

Дијагноза ектопичног АЦТХ синдрома

Ако се сумња на ектопични АЦТХ синдром, одређивање дневног излучивања слободног кортизола у урину одређује се на основу жалби и прегледа. Када се добије висок садржај кортизола у урину, врши се мали тест за дексаметазон. У чланку "Коме и како је изведен дексаметазон тест", писао сам о томе.

За ектопични АЦТХ синдром карактерише негативни мали тест дексаметазона, што указује на велики дексаметазон тест.

Са ектопичним АЦТХ синдромом, тест ће бити негативан. Тада се дефинише АЦТХ у крви. Лекција АЦТХ у овој болести се одвија са оштећењем ритма. АЦТХ премашује норму за 2-3 пута.

Такође, за дијагнозу ектопичног АЦТХ синдрома, одређивање АЦТХ прекурсора (проопиомеланоцортин, про-АЦТХ) ће бити значајно. Код ове болести, овај ниво је значајно повишен. Ако је болест Итсенко-Цусхинг, однос про-АЦТХ / АЦТХ = 5: 1, онда за ектопични АЦТХ синдром - 58: 1

Да би се идентификовао примарни фокус у АЦТХ ектопијском синдрому, коришћена је сцинтиграфија соматостатином са индијумом (оцтреосцан).

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома

У ектопичном АЦТХ синдрому лечење зависи од локације и обима туморског процеса. У већини случајева, радикално лечење због широко распрострањених метастаза није могуће. У одређеним случајевима је индицирано симптоматско уклањање обе надбубрежне жлезде.

Такође се врши симптоматски третман компликација: хипертензија, дијабетес мелитус, остеопороза, хипокалемија.

Са топлином и негом, ендокринолог Дилиара Лебедева

Ектопијски Цусхингов синдром

Претходник АЦТХ проопиомеланоцортина (ПОМЦ) производи велики број малигних тумора, али обично немају ензиме који претварају ПОМЦ у биолошки активни АЦТХ.

Количина АЦТХ која је довољна за развој Цусхинговог синдрома излучује само мали број таквих тумора. У првом реду, ектопични Цусхинг-ов синдром је пронађен у туморима само ендокриних ткива (карцином оточних ћелија панкреаса или феохромоцитома), али је касније утврђено да овај синдром може пратити различите туморе.
Ектопијски АЦТХ синдром описан је почетком 1960-их година од стране Грант Лиддле и сар. код пацијената са малигним туморима (ћелија овса или плућа малих ћелија плућа). Касније, овај синдром је такође пронађен код бенигних тумора (нарочито карциноида). Такви тумори могу остати скривени месецима, па чак и годинама. Постепени развој знака Цусхинговог синдрома и релативно слабих биокемијских промена чини диференцијалну дијагнозу много тежим. Тумори могу такође произвести хормон који издаје кортикотропин (ЦРХ), ау таквим случајевима је још тежи разликовати паранеопластични Цусхингов синдром од хипофизе Цусхингове болести. Неки тумори луче ЦРХ заједно са АЦТХ. Ектопични ЦРХ производи су пронађени у бронхијалном карциноидном, медуларном карцинима штитне жлезде и метастатском раку простате.

Диференцијална дијагностика


Цусхингов синдром (знаци и симптоми узроковани неконтролисаним производњом глукокортикоида) могу имати разне узроке, чије је тумачење неопходно за успешан третман. Његови узроци укључују хиперсекретију АЦТХ од стране хипофизе (Цусхингове болести), тумора надлактице (или синдром независног АЦТХ-а Цусхинг-а) и ектопичног АЦТХ синдрома. Код 50-80% пацијената Цусхинг-ов синдром је узрокован патолошким процесом у хипофизи, у 5-30% аденомима (и врло ретко са раком) надбубрежних жлезда, а код 10-20% путем ектопичне секреције АЦТХ.
Ектопијски АЦТХ синдром може бити праћен разним туморима. Малигни тумори, посебно мали канцер плућа плућа, превладали су у првим класичним описима овог синдрома. Међутим, већина случајева ектопичног АЦТХ синдрома повезана је са бенигним туморима, укључујући плућа микроцаркиноида, која је изузетно тешка за детекцију.
Дијагноза Цусхинговог синдрома утврђује се на основу клиничких знакова и потврђује биокемијски подаци: значајно повећање нивоа слободног кортизола у дневном урину и одсуство његовог смањења у плазми након ноћног супресивног теста са 1 мг дексаметазона. Након проналаска повећане концентрације кортизола, неопходно је одредити ниво АЦТХ у плазми. У класичним облицима екктопног АЦТХ синдрома (обично код пацијената са малигним туморима плућа), ниво АЦТХ је значајно повећан. Међутим, резултати његовог одређивања у споровима бенигних тумора и код хипофизе Цусхингове болести се преклапају, што захтева дубинске диференцијалне дијагностичке биохемијске студије. У клинички отвореним туморима, ниво АЦТХ, одређен методом радиоимуноассаи, обично је посебно висок [390-2300 пг / мл (87-511 пмол / л)]. Код пацијената са скривеним туморима, практично се не разликује од оног код хипофизе Цусхингове болести [42-428 пг / мл (9.3-95 пмол / л)]. Плаземски АЦТХ нивои изнад 200 пг / мл (44,4 пмол / л) генерално указују на ектопични АЦТХ синдром. Међутим, у таквим случајевима неопходна је визуелизација тумора.
Након детекције повишених кортизола и АЦТХ ниво тестирани дегрее потиснуто АЦТХ егзогене глукокортикоида. У класичној Цусхинг дексаметазон обично смањује АЦТХ и кортизол. Међутим, тумори, праћене ванматеричне синдромом АЦТХ, углавном не реагују на релативно малом дозом дексаметазона. У таквим случајевима супресивна узорка са високом дозом дексаметазона. Дексаметазон је даван било 2 мг сваких 6 сати за 2 дана (уз мерење слободног кортизола у урину и плазми ниво кортизола у дан), или у дози од 8 мг преко ноћи (уз одређивање кортизола у плазми 8 сати). У оба случаја, треба смањити најмање два пута са Цусхинг болест слободног кортизола у урину и његове концентрације у плазми. Међутим, исти се посматра у 15-33% пацијената са ектопика АЦТХ синдромом (лажно позитивних резултата). Поред тога, 10-25% пацијената са болести проучавао параметри Цусхинг своде у мањем обиму (лажно негативних резултата). Изгледа да је ноћни тест специфичан и прецизнији од класичног дводневног теста.

Хипофизе Цусхинг болест кортикотрофи задржи осетљивост на АВГ, док ванматеричне секрецију АЦТХ или АЦТХ надбубрежне Цусхинг нивоу генезе када се ординира ЦРХ практично не повећава. Узорак се сматра позитивним ако ниво АЦТХ у плазми се повећава за најмање 50%, а концентрација кортизола у периферној крви - не мање од 20%. Пораст АЦТХ и кортизол 100% више од 50%, практично искључује дијагнозу ванматеричне синдрома АЦТХ. Међутим, у таквим случајевима, скоро 10% пацијената се налазе лажно позитивне и лажно негативне резултате овог теста. Штавише, лажно-позитивни резултати су примећени када су тумори ЦРХ секрецију, што доводи до погрешног дијагнози хипофизе Цусхинг болести.
Из тих разлога, многе клинике воле дефинисати АЦТХ у крви нижих синуса (који добија крв тече из хипофизе) пре и после увођења КРГ, и да таква суђења је тренутно сматра златни стандард. Крв је уцртана паралелно од петросал синуса и из периферне вене и израчунавање нивоа АЦТХ у плазми ових извора. У Цусхингова болест, тај однос треба у почетку бити најмање 2,0, а након увођења АВГ - не мање од 3.0. Када ектопични АЦТХ синдром на почетку је обично мање од 2.0 и не после ординирања АВГ повећава. У ретким случајевима ванматеричне ЦРХ синдрома полазећи однос може бити 2.0. Стимулација тест са ЦРХ омогућава разликовати хипофизи и ванматеричне производња АЦТХ у скоро 100% случајева. Као по правилу, пред радиолошке испитивања покушавају да успоставе дијагнозу биохемијски, комбинујући различите узорке.
Више од 70% пацијената са ектопичном АЦТХ синдром секретовани пептидних и туморских маркера као што царциноембриониц антиген, соматостатин, калцитонин, гастрина, глукагон, ВИП, бомбезин, панкреаса полипептид, алфа-фетопротеин и многи други. Секреција ових једињења показује внегипофизарни извор АЦТХ. Међутим, с обзиром на разноврсност таквих пептида, као и високе трошкове њиховој дефиницији, релевантних студија за сумња ектопичном АЦТХ синдром је тешко оправдана.
Схватите локализацију тумора одговорних за развој овог синдрома обично почињу са радиограму, која често чини могуће детектовати канцер малих ћелија плућа. С друге стране, бронхијална карциноид за такву студију је тешко открити. Понекад тумор се открије тек након 4-5 година после појаве симптома Цусхинг-овог синдрома. У свим случајевима, бити изведена ЦТ скенирање грудног коша (са којима је могуће детектовати тимусни Царциноид). Користећи ЦТ абдомена могу потврдити билатералне проширења надбубрезима (сине манифестација АЦТХ хиперсекреција) и нађе другу тумор (нпр феохромоцитом и панкреасних острваца тумори) који може бити узрок ванматеричне синдрома АЦТХ. Коришћењем техника зрачења мора имати на уму да откривању хипофизе мицроаденомас МРИ не искључује ектопичне АЦТХ синдром, јер такви мицроаденомас насумично идентификоване и 10-20% здравих особа.
Скоро 80% тумора, ектопичних АЦТХ производњу, Експрес соматостатина рецептора и стога важну улогу у откривању може играти октреотидом скенирање. Скенирање помоћу 123 И- или 111 Ин-октреотидом може открити медуларну рак штитне жлезде, малих ћелија плућа, тумори Ислет, феохромоцитом и друге туморе.
Када синдром ектопична АЦТХ (доказана кроз катетеризације нижи петросал синуса) тсозитронно емисионом томографијом са 18 Ф-деоксиглукоза (ПЕТ ДБР) нема предност над ЦТ или МРИ. Међутим, скенирање соматостатин аналогног [111 Ин-диетилентриаминпентатсетат-Д-Пхе-пентреотидом (ОктреСкан)] у комбинацији са ЦТ или МРИ у овом погледу има већу осетљивост.

Клиничке манифестације


Цусхинг-ов синдром се испољава пати од обеситаса Мушко Врста, таложење масти на лицу (моон фаце), врат и раменог појаса (Буффало Хумп), пурпле стрије, хипертензија, умор, смањена толеранција глукозе, остеопенија, мишићна слабост, крварење поремећаја, депресије, хирзутизам и едем. Ако ектопичне синдрома АЦТХ, зависно од типа тумора може доћи све ове знаке, а неки од њих су. Понекад су потпуно одсутни. Заиста, за прву опис овог синдрома истакла своје манифестације попут миопатије, губитак тежине и електролита метаболизам поремећаја, уместо класичне знаке споро развија Цусхинг болести. Хиперпигментација је такође чешћи у ванматеричне АЦТХ синдром, него за Цусхинг болести. Вишак кортизола код старијих мушкараца често зависи од ванматеричне синдрома АЦТХ, док су млади и средовечни је у већем броју случајева повезаних са АЦТХ производњу хипофизе аденома. Типични манифестације ектопичном АЦТХ синдром су смањене толеранције на глукозу (експлицитна или дијабетеса) и хипокалемиц алкалозу. Код ових пацијената, ниво кортизола обично повећани у великој мери, и стога подлежу различитим опортунистичких инфекција (често гљивични).
Полако развијајући и скривени тумори који произведу АЦТХ могу имати исте манифестације као класична Цусхингова болест, што отежава диференцијалну дијагнозу ових стања.
Све детецтед случајеви у којима узрок повећања нивоа кортизола (и класичним манифестација Цусхинг-овог синдрома) је ектопична експресија рецептора за другим хормонима надбубрежне кортекса ћелије. Цусхинг синдром је у овом АЦТХ-независна, јер је лучење глукокортикоида, други хормони стимулишу редове. У срцу ових случајева леже са мутацијом гена "функције ацкуиситион» (гаин функције), условна на конститутивне активације рецептора повезаних са Г-протеином. Описана ектопична експресија рецептора за ГИП, вазопресин (В2 и В3), серотонин (5-ХТ7) и β-адренергични рецептори. Повећана активност или повећање броја еутопних серотонинских рецептора (5-ХТ) такође доводи до повећане секреције кортизола.4), ЛХ и вазопресин (В,) на ћелијама надбубрежног кортекса. Када ектопична експресија рецептора ГИП-а, хиперсекретија кортизола узрокује унос хране. Изражавање ЛХ рецептора у надбубрежним жлездама праћено је макроелзном хиперплазијом ових жлезда. Током трудноће, такви пацијенти имају лаке карактеристике попут куцинга, а након менопаузе, постепено развија јасан Цусхингов синдром. Важно је нагласити да многи пацијенти са Цусхинговим синдромом, посредовани ектопичним или еутопским рецепторима других хормона, имају макро-аселковску надбубрежну надокнаду.

АЦТХ-ектопични синдром

Ектопична АЦТХ синдроме - полисимптомнаиа Неуроендокрини патологија у којима је тумор производи ванматеричну адренокортикотропни хормон и / или хормона кортикотропина отпушта, која је праћена повећаном производњом кортикостероидима коре надбубрега. Карактеристичне карактеристике су хиперпигментација коже и мукозних мембрана, прогресивна хипотензија, гојазност, артеријска хипертензија, бол у зглобовима. Дијагноза укључује тест крви за АЦТХ и кортизол, Кс-зраке и друге методе снимања који вам омогућавају да одредите локацију неоплазије. Лечење је усмјерено на елиминацију тумора (радиотерапија, хемотерапија, хирургија).

АЦТХ-ектопични синдром

Године 1928, симптоми хиперкортизолизма први су описани код пацијената са раком плућа. Само неколико деценија касније, 1960. године, истраживачи су успели да докажу да тумори испред хипофизне жлезде могу лучити једињења слична АЦТХ-у. То нам је омогућило да идентификујемо независну носолоску јединицу - синдром ектопичне производње АЦТХ или АЦТХ-ектопијског синдрома (АЦТХ-ЕС). Преваленца ове болести је ниска - 4-12 случајева на 10 милиона људи из опће популације. Међу дијагностификованим случајевима ендогеног хиперкортизолизма, његов удео је 12-20%. Епидемиолошки показатељи су знатно виши код особа старости од 50 до 60 година, сексуална дистрибуција је чак иста.

Узроци АЦТХ-ектопијског синдрома

Основа за формирање синдрома је ектопичном лучење адренокортикотропни хормон (барем - кортикорелина) внегипофизарними тумори различитог порекла и локализације. Сви тумори су малигни, од којих већину карактерише агресиван развој са тенденцијом ширења метастаза и развоја релапса:

  • Тумори у грудима. У 36-46% случајева узрок су карциноидне неоплазме бронхија. Рак малих ћелија плућа се одређује код 18-28% пацијената, медуларни карцином штитне жлезде - у 3-7%, неуроендокринални тумор тимуса - у 5-16%.
  • Тумори других локација. Ређе, који излучују АЦТХ тумори локализације су органи гастроинтестиналног тракта (1-6%), панкреаса (5-13%), мокраћна бешика, бубрега, јајника, простате, дојке, паротидној и пљувачне жлезде, коже. Феохромоцитом се налази код 9-23% пацијената.
  • Непознати извор АЦТХ. Упркос сложености и информативности дијагностичких процедура, код 12-25% пацијената није могуће утврдити локализацију хормона који растварају тумор. У таквим случајевима питање природе ектопичне формације АЦТХ остаје отворено.

Патогенеза

Кортикорелин - хормон хипоталамуса, који утиче на предње хипофизе и стимулише лучење адренокортикотропина у њему. АЦТХ утиче на активност надбубрежног кортекса, индиректно активирајући производњу глукокортикоида. Код АЦТХ-ЕС, адренокортикотропин се изолује од туморских ћелија које се налазе изван хипофизе. Поред тога, они синтетизују мале количине кортикорелина, пролактина, серотонина, гастрина, лутеинизације и фоликле-стимулирајућег хормона. Доминантни поремећај је хиперкортизолемија, која инхибира функцију хипоталамус-хипофизног система у складу са принципом "повратне информације". У исто време, АЦТХ хиперфункција повећава активност снопа и ретикуларних зона кортикативног слоја надбубрежних жлезда. Вишак кортикостероид објашњава порекло симптома болести - скин пигментације, диспластични гојазност, хипертензија, остеопороза, поремећаји метаболизма угљених хидрата. На нивоу патанатомије утврђено је значајно повећање надбубрежних жлезда услед хиперплазије и хипертрофије зоне снопа.

Симптоми АЦТХ-ектопијског синдрома

Клиничку слику представљају карактеристичне манифестације хиперкортизолизма. Артеријска хипертензија, прогресивна слабост мишића у проксималним доњим удовима и хиперпигментацији стижу у први план. Периоди повећања крвног притиска зависе од активности тумора који произведе хормон, они могу бити валовити, који трају од неколико сати до неколико дана или недеља. Мишићна слабост се манифестује умор, стални осећај физичког замора. Већина пацијената пријављује хипотонију мишића ногу - немогућност пењања степеница, устати са столице, ходати у уобичајеном растојању. Кожа постаје сува, лускавица, љубичаста. Пигментација је побољшана на местима трења. Кожа постаје тање, видљиве мреже крвних судова. Његова еластичност је изгубљена, тако да се на површини задњица, бутина, стомака и аксиларних шупљина формирају стријељке - плаве-љубичасте и тамно црвене пруге.

Неки пацијенти развијају диспластичну гојазност - неједнаку дистрибуцију вишка масног ткива. Главна места депозиције масти су трупа, лице и врат. Стомак је увећан, удови остају мршави, исушени. Особа постаје округлост, изгледа као пун мјесец - "лунарско лице". Поремећаји скелетног система су остеопороза. Величина и облик костију лица, лобање, кичменог стуба, стопала и руку се мењају. Пацијенти се жале на осећај заједничке крутости и болова. Чести преломи и деформитети костију.

Као резултат неравнотеже сексуалних хормона код жена, менструални циклус је узнемирен, а развија се хирсутизам - раст мушких врста. Код мушкараца, потенција се смањује, гинекомастија се формира, мења се звук гласова. Продужена надморска висина од кортикостероида који провоцирају пропусте у панкреасу, ту је стање са стероидни дијабетес у вези симптома - полиуријом, повећана жеђ, слабост, умор, општег лошег здравственог стања.

Компликације

На дуге стазе, АЦТХ-ЕС компликује поремећај респираторних, кардиоваскуларних, костних, дигестивних и уриналних система. Физичка слабост доводи до развоја астеничног синдрома - пацијенти постају емоционално нестабилни, сузљиви, раздражљиви, расути. Под акција глукокортикоида смањен имунитет, повећана опасност од бронхитиса, пнеумоније, туберкулозе, пијелонефритиса пореметила интегритет стомачне мукозе и црева ( "стероидни улцерација"). Висок крвни притисак изазива ангину, инфаркт миокарда, мождани удар.

Дијагностика

Испитивање пацијената врши ендокринолог, а нарочито онколог. Дијагностика је усредсређена на решавање неколико проблема: специјалиста треба да идентификује повишени ниво АЦТХ, одреди извор хормонске секреције и диференцира АЦТХ-ектопијски синдром са Итсенко-Цусхинговом болестом. Обавезне методе истраживања су:

  • Клинички преглед и преглед. Приликом прикупљања медицинске историје, лекар открива присуство канцера или фактора ризика од карцинома (наследно, пушење, јонизујуће зрачење, болести плућа). Карактерише се жестином мишићне слабости, високим крвним притиском, пигментацијом, повећањем телесне тежине, неугодношћу и болом у зглобовима. На прегледу се може приметити диспластичност грађења, "лице моон", сувоћа, пилинг и локално црвенило коже.
  • Тестови крви и урина. У крвној плазми се одређује повишени садржај АЦТХ, са просеком од 100 до 1000 пг / мл. Ниво кортикотропина се повећао на 200 пг / мл и више. У урину протеини, еритроцити, цилиндри, повишене концентрације кортизола, глукокортикоида и њихових метаболита су детектовани (17-ОКС, 17-КС). У циљу диференцијалне дијагнозе, АЦТХ се испитује у различитим венама, врши се испитивање са дексаметазоном.
  • Топична дијагноза. Коришћене томографске технике. Претраживање почиње од груди, јер је то најчешћа област ектопичне тумора. Коришћена компјутерска томографија, ултразвучни и радиографски преглед плућа. Топичне студије су важан дио дијагностике, понекад се изводе у периоду од 3-5 година, али не дозвољавају увек добијање информација о локацији волуметријских формација.

Лечење АЦТХ-ектопијског синдрома

Етиотропна терапија подразумијева отклањање неоплазме које производе АЦТХ. Истовремено, предузимају се мере за нормализацију функције надбубрежног кортекса и враћање нормалних нивоа глукокортикоида. Избор терапеутских метода одређује се локализација неоплазија, природа онколошког процеса и здравствено стање пацијента. Тренутно се у ендокринологији и онкологији користе следеће методе:

  • Хируршко уклањање тумора. Хирургија је најефикаснији третман за синдром. Пре поступка, стање болесника треба оптимизирати, стога се корекција лијека хиперкортикизма врши помоћу инхибитора стероидогенезе. Након хируршке интервенције, радиотерапија се прописује како би се смањио ризик од поновног појаве.
  • Хемотерапија, радиотерапија. Конзервативне методе се користе у случајевима када операција уклањања тумора не може бити изведена услед широког ширења рака, метастаза или других контраиндикација. Лијек за лечење одређује љекар, одређен врстом патолошке карцинома.
  • Билатерална адреналектомија. Ако се не може идентификовати извор екстрактног хормона, пацијентима се показује билатерално уклањање надбубрежних жлезда. Након адреналектомије, прописана је замјена за доживотну хормонску терапију.
  • Симптоматски третман. Терапија лековима се користи за компензацију метаболичких поремећаја угљених хидрата, елиминацију недостатка протеина и дисбаланс електролита. Користе се антихипертензивни лекови, антагонисти алдостерона, препарати калија, хипогликемични и анти-остеопоротички лекови.

Прогноза и превенција

Исход АЦТХ-ЕС зависи од тежине хиперкортизолизма, малигнитета тумора, његове величине и агресивности. Погодна прогноза је могућа код ране дијагнозе болести и благовременог откривања неоплазме који изазива АЦТХ. Превенција се заснива на мерама које смањују ризик од развоја патолошке карцинома. С обзиром да је заједнички узрок синдрома постаје тумор локализован у грудима, препоручује се да престане да пуши, да обратите пажњу на рано откривање и лечење болести плућа, присуство породичне историје да се подвргне редовне тестове скрининг.

АЦТХ је ектопични синдром са хиперкортицизмом. Клинички случај.

Ектопична АЦТХ синдроме - многосимптомное тешка болест узрокована лучењем кортикотропин-ослобађајући хормон (ЦРХ) и / или адренокортикотропни хормон (АЦТХ) ванматеричне тумора (апудома) повећаном производњом коре надбубрега хормона и клиничког развоја Цусхинг.

Тумори који произлазе из АЦТХ-а различите локализације потичу из групе ћелија дифузног неуроендокриног система (ДНЕС) или АПУД-система (из енглеске ријечи АПУД: узимање амин прекурсора и декарбоксилација). Апудоцити су изведени из неуроецтодерм. По први пут, синдром екстрактног хормонског секрета одређивали су Г. Лиддле и сар. Године 1968. Р. Гиллеман је добио Нобелову награду за развој теорије АПУД. Сорте АЦТХ-ектопичних тумора ДНЕС-а су карциноиди различитих локализација и степени малигнитета. Ектопијска производња АЦТХ се налази у 10% свих случајева Цусхинговог синдрома и 25% АЦТХ-зависне варијанте Цусхинговог синдрома. 60% ЦРФ заузимају ектопични тумори туморе груди, које укључују следеће: 1) бронхопулмонална карциноидни, назначен спор раст тумора и продужене век - 36-46% свих тумора ектопичном АЦТХ-2) малих ћелија карцинома плућа карактеришу рапид раст и рана генерализација процеса - 8-20%, 3) тимус карциноид, повезан у већини случајева са паранеопластичним синдромима - 8-10%. Преваленца карциноида плућа је 0, 7-4, 8 на 100 000 популација (2% свих примарних тумора плућа). Преваленција типичних карциноидних плућа је 7-25% свих карциноида. Варијанта карцинома плућа која произведе АЦТХ је 1-2% свих плућних карциноида. У доби мање од 50 година, жене са ТК и АК плућа преовлађују међу пацијентима, а након 50, ови карциноиди су једнако чести код мушкараца и жена.

Клиничка слика се одликује израженом хиперпигментације коже и слузокоже, прогресивна мишићна слабост, нарочито изражен у доњим екстремитетима (често немогуће да устане из столице), назначен гојазности, са таложења масти у телу, лицу и врату, појаве стрија на кожи љубичасте-Цианотиц боје, повећава крвни притисак, клинички знаци остеопорозе. Постоји тенденција за запаљенске процесе. Жене имају аменореју, хирсутизам, хипертрихозу. Код мушкараца, потенција је поремећена, гинекомастија се развија, глас се мења. Постоје знаци дијабетеса.

Дијагноза пацијената са синдромом ектопичног АЦТХ састоји у одређивању повећану производњу АЦТХ, кортизола и процену циркадијански ритам кортизола секреције, површинско дијагнозе локализације тумора за детекцију, диференцијална дијагноза Цусхинг и додатни поступци за даље испитивање тежине болести.

Садржај АЦТХ у плазми је важан индикатор за дијагнозу ектопичног синдрома. Ниво се обично повећава са 100 на 1000 пг / мл и више. Готово 1/3 пацијената са синдромом ектопичне секретије АЦТХ може имати исти пораст нивоа овог хормона као код Итсенко-Цусхингове болести.

У скенирања равни на ектопичних АЦТХ синдром производе имају повишене нивое кортикотропни вредности изнад 200 пг / мл и резултатима селективног одређивање адренокортикотропни хормона у различитим венама. Важну улогу у дијагнози синдрома ектопичне производње АЦТХ игра однос односа концентрације АЦТХ, добијеног катетеризацијом доњег темпоралног синуса, до истовремено утврђеног нивоа хормона у периферној вени. Ова бројка у ектопијским туморима је 1, 5 и ниже, док се код Итсенко - Цусхингове болести креће од 2, 2 до 16, 7. Аутори сматрају да је употреба индекса АЦТХ добијеног у доњем временском синусу поузданији од у југуларној вени.

За актуелну дијагнозу ектопичног тумора користи се ретроградна катетеризација инфериорне и супериорне вене каве, а крв се одвојено од десне и лијеве надбубрежне жлезде. Студије садржаја АЦТХ у овим узорцима омогућавају откривање ектопијског тумора.

Топична дијагноза ектопичних тумора је тешка. Поред селективног одређивања АЦТХ, за ову сврху се користе различите радиолошке методе и компјутерска томографија. Истраживања треба почети са истраживањем груди као подручја најчешће локализације ектопичних тумора. Да би се утврдила главна група тумора грудног коша (плућа и бронхија), користили су томографски преглед плућа. Често су жари овалног карцинома овог органа веома мали, лоши и у последње време дијагностиковани, често након уклањања надбубрежних жлезда, 3-4 године након појаве синдрома.

Третман. Циљ лечења је уклањање тумора као извора АЦТХ и нормализација функције надбубрежног кортекса. Избор терапије за синдром ектопичне производње АЦТХ зависи од локације тумора, пространости туморског процеса и општег стања пацијента. У случајевима неоперативности тумора, користе се зрачна терапија и хемотерапеутски третман.

Све наведено показује велику важност и значај акумулације клиничког искуства у успјешном лијечењу сваког појединачног пацијента који пати од АЦТХ-ЕС.

Клинички случај.

У новембру 2014. године 53-годишњи пацијент је хоспитализован са притужбама на мишићну слабост, повећање крвног притиска на 160/90 мм. Хг, знојење, несаница, испирање лица, звоњење, тинитус., губитак апетита, сувоћа и горчина у устима.

Од анамнезе: сматра себе болестан годину дана, када је први пут показао на повишен крвни притисак 160/100, ниво глукозе у крви до 6, 5 су у сталном хипотензивно терапију, исхрана терапија са ограничењем угљених хидрата. У јуну 2014. године, током испитивања је дошло до фрактуре компресије 8. пршљеног прса. Према рендгенској дензитометрији кичме, забележено је смањење БМД на остеопорозу. Остеопороза је третирана зендронском киселином 5 мг (Акласта 100 мл) у / у капању. Од септембра 2014. године примећује појаву повећане слабости мишића у ногама, повећање крвног притиска на 160 / 90мм. Хг ст, повећање глукозе у крви до 9 0. У новембру 2014. и упућен ендокринолога, у вези са наведеним жалбама хоспитализовани ФГБИ "Клиничко болнитса№1" ХПА РФ, где се у току испитивања показују редукцију к + 1, 6 ммол / л., редукција натријума на 130 ммол / л, хипергликемија до 11, 2 ммол / л.

Приликом прегледа: кожа је чиста, сува. Хиперемија лица, врата. Језик розе са белим цветом. Субкутано масно ткиво се прекомерно развија, претежно дуж абдоминалног типа, дистрибуција је диспластична, са депозицијом у раменском појасу, супрацлавикуларним простором, изнад цервикалних пршљенова. Када се посматра, штитна жлезда није увећана, палпација је хетерогена, претежно са леве стране, густа, безболна. Тремор није. Стрии бр. ХЕЛЛ 137/100. мм Хг Ст, импулс 78 откуцаја / мин. Столица 1-2 пута дневно, мокрење је нормално.

Лабораторијски крвни тестови за пријем:

Калијум 1. 60 (3.60-5.30) ммол / л Натриј 130 (135-152) ммол / л.

ЦБЦ: Леукоцити (ВБЦ) 24. (12 4-9 10) е9 / л, тромбоцити (ПЛТ) 142 (180-320) к10е9 / л, хемоглобин (ХГБ) 157 (130-160) г / л Еритроцити РБЦ) 5. 23 4-5 10е12 / л, ЕСР 4-6-20 мм / сат.

Тест хормонске крви:

ТСХ 0.05 (0. 35-4.94) μМУ / мл, без Т3 3. 2 (2.63-5.7) пмол / л без Т4-тироксина 12. 3 (9-19.5) пмол / Л, АТ-ТПО 0 (до 5. 61) ИУ / мл, АТ-ТГ 0,6 (до 4,11) ИУ / мл, Ц-пептид 3. 18 (0,78-5,19) пмол / л СТГ мање од 0, 2му / л.

8 ам: Адренокортикотропни хормон 47. 2 пмол / л (1. 6 - 13. 9)

8 ам: кортизол (кортизол) 3390 (138 - 635) нмол / л

23х: Адренокортикотропни хормон 35. 8 пмол / л

23х: Кортизол (кортизол) 3090 нмол / л

Анализа дневног урина за кортизол: Цортисол 25113 (262. 10 - 4083. 30) нмол / дан.

МРИ мозга: фокална патологија није откривена.

ЦТ скенирање груди: Мала периферна формација средњих режња десног плућа. (У С4 средњег реда десног плућа, формирање овалног облика је дефинисано као формирање меког ткива хомогене структуре са чистим контрастима, п до 7к9к7мм). Знаци хемодинамских поремећаја у ИЦЦ-у. Билатерални мали хидротерокс. Дифузна хиперплазија надбубрежних жлезда.

МСЦТ абдоминалне шупљине са контрастом: У С4 десног режња јетре откривено је хиперобсметно образовање са чак чистим контурима, п 16к19мм, који не акумулира контрастну припрему. Десни и леви бубрези уобичајеног облика. У средњем сегменту левог бубрега-киста р 16к21мм. Постоји неуједначено згушњење лијеве надбубрежне жлезде до 25 мм, тело и медијална нога десне надбубрежне жлезде до 10 мм. Минимална левострана хидротафорекса. Једно жаришно ткиво плућног ткива десног плућа.

Прелиминарна дијагноза: АЦТХ-ектопијски синдром са тешким хиперкортикизмом. Поремећаји воде и електролита: хипокалемија. Хиперплазија обе надбубрежне жлезде. Едукација средњег дела праве плућа. Стероидни дијабетес мелитус на терапији инсулином. Системска стероидна остеопороза. Компресија прелома 8. торног пршљена од 06. 14г. Анксиозни и депресивни поремећај. Хипертензија ИИ Стаге., Степен 3, ризик4. НЦ ИИФЦ (ХИХА). Суперфицијални гастродуоденитис. Површински колитис. Хронични пиелонефритис, ремисија. Циста левог бубрега.

Третман: 1. Кетоконазол 200 мг 4 пута дневно. 2. Веросхпирон 300 мг дневно. 3. Калииа Нормин 1таб 3 пута дневно. (1200мг дневно) са позитивном динамиком.

Затим пацијент је хоспитализован у ФГБУ Енз за селективно прикупљање крви из доњих синусима разјаснити настанак тешког ендогеног хиперцортисолисм са развојем стероидног дијабетеса, стероида остеопороза, хипертензија, хипокалемија, нагло повећан садржај кортизола у дневном урина 14496нмол / дан (до 635), са висок ниво АЦТХ крви 47, 2/35, 8нмол / л (до 13, 9). С обзиром на селективних података узорковања крви, и МРИ мозга подаци искључује присуство централног генезе хиперцортисолисм, као и присуство десног формирања плућа ИВсегменте п 7, 0х9, 0х7, 0мм хируршки третман формирања.

18. 12. 14г пацијент је прошао средњу лобектомију са десне стране с дисекцијом медијенталног лимфног чвора.

У раном постоперативном периоду дошло је до смањења нивоа кортизола од 1573, 4нмол / л до 364нмол / л, ниво АЦТХ смањен на 2, 8мг / мл. Код инсуфицијенције надбубрежне жлезде, Солу-Цортеф је третиран према следећој схеми: 300 мг ИВ (18. 12. 2014) и 100 мг 2 пута дневно. Тако је пацијент 8 дана након операције АЦТХ-ектопијског синдрома имао клиничке и лабораторијске податке о развоју секундарне адреналне инсуфицијенције. Корекција хормонске терапије надбубрежне инсуфицијенције вршена је уз повећање дозе Цортефа до 40 мг дневно, на основу којег је указао на побољшање у општем стању.

Према хистолошким и имунохистокемијским студијама: у оквиру материјала достављеног у студију, морфолошка слика веома диференцираног неуроендокриног тумора плућа (типичан карциноид).

СД 56 (Целл Маргуе, клон 123С3), индекс ознаке пролиферације Ки67 је једнак 3, 5%. пТ1пН0, цМ0.

Клиничка дијагноза: АЦТХ-ектопијски синдром са тешким хиперкортицизмом, ремисија после средње лобектомије десно са медијстиналном лимфаденектомијом од 12. 12. 2014. Секундарна инсуфицијенција надјубрива. Стероидни дијабетес, компензација. Стероидна остеопороза. Компресија прелома 8. торног пршљена од 06. 14г. Анксиозни и депресивни поремећај.

Нису забиљежени никакви клинички знаци инсуфицијенције надбубрежне жлезде на позадини резултујуће терапије замјене хормона. После 1, 5 месеци, постепено укидање терапије замене хормона. Са динамичким опсервацијом након 3 и 6 месеци, хормони АЦТХ, кортизол је у нормалним границама. Такође се примећују нормогликемија и нормализација крвног притиска.

Овај извештај случајева илуструје потенцијалне потешкоће у дијагностици АЦТХ-ектопијског синдрома. У вези са наведеним, морате користити различите лабораторијских тестова и студија за снимање, као и упорно спроводе динамички праћење пацијената сваких 6 месеци, чак и ако је извор ванматеричне производње АЦТХ остаје неоткривен годинама.

Тренутно, код већине пацијената са неидентификованим изворима екстраптичних хормонских секрета, најбоља опција је билатерална адреналектомија праћена хормонском замјенском терапијом. Операција не треба одлагати, јер се ризици током операције повећавају паралелно са тежином и степеном хиперкортицизма.

Чланак додан 11. маја 2016

Дијагноза синдрома ектопичне производње АЦТХ

Поремећаји у производњи који могу произаћи из производње АЦТХ помоћу бенигних или малигних неоплазми изван хипофизе, називају се синдром АЦТХ ектопичне производње. Дијагноза и лечење се јављају веома тешко, јер ова патологија има огроман симптоматски опсег и озбиљан ток.

Знаци патолошког стања

Ектопична синдром продуцтион АЦТХ изазвало излучивање кортикотропин-ослобађајући хормон (ЦРХ) или адренокортикотропни хормон (АЦТХ) ектопичног тумора. Истовремено се повећава производња хормона, нарочито кортизола, у корену надбубрежне жлезде и развој симптоматске слике хиперкортике.

Појава патологије најчешће се примећује код мушкараца и жена старости 50-60 година. Појава АЦТХ ектопијског синдрома због карцинома ћелија океана примећен је код младих мушких пушача.

Следећи симптоми ће помоћи у сумњи на појаву ове болести:

  • повећана мишићна слабост са брзим повећањем;
  • хиперпигментација коже и мукозних мембрана;
  • гојазност, са акумулацијом депозита масти у телу, лицу и врату;
  • кожа лица постаје љубичасто-цијанска боја;
  • повећан крвни притисак и продужена хипертензија - нефроклероза, са могућом компликацијом у облику бубрежне инсуфицијенције;
  • тахикардија;
  • коронарна инсуфицијенција;
  • атипична појава бронхитиса и пнеумоније;
  • горушица;
  • стероидни улкуси;
  • абнормална функција јетре;
  • бол у епигастичном региону;
  • хиперкалциурија;
  • уролитиаза;
  • знаци остеопорозе;
  • наглашена тенденција на запаљенске процесе.

Карактеристична за женску појаву је хирсутизам (раст косе на андрогеном типу човека), аменореја и хипертрихоза. Код мушкараца постоје атипични симптоми који се манифестују као оштећена потенција, гинекомастија, појаву дијабетес мелитуса и промене у тону гласа.

Такође, пацијенти имају одступања од нервног система. Пацијенти се жале на повећану раздражљивост и агресивност, главобољу, губитак памћења, тенденцију депресије и честе психо-емоционалне поремећаје.

Са ектопичним АЦТХ синдромом, сви симптоми се не појављују одмах. Њихова манифестација зависи од локације формирања тумора.

У случају одређивања АЦТХ ектопичног синдрома са класичним знацима хиперкортицизма, патологија се формира за 2-3 месеца и озбиљна је. Код неких пацијената, болест се може јавити полако, као код хипофизне етиологије. Ове клиничке опције су повезане са врстом секреције патолошких неоплазма, јер ектопичне формације тумора могу произвести облике АЦТХ са више или мање активности него пуноправни АЦТХ.

Узроци синдрома

Развој ектопијског адренокортикотропног хормонског синдрома изазива присуство ектопичних тумора, најчешће малигних.

Ови тумори укључују:

  • синдром бронхијалне обструкције;
  • рак тиуса;
  • тироидни аденома;
  • малигни карциноми дигестивног система;
  • глукоетером;
  • аденокарцином или цистоденокарцином;
  • женски генитални микрокарцином;
  • малигне неоплазме органа медијастина.

Ови тумори производе биолошки активне супстанце попут АЦТХ које повећавају ниво природног адренокортикотропног хормона и изазивају побољшану производњу других хормона. Повећана производња АЦТХ повећава функцију зоне снопа и унутрашњег слоја надбубрежног кортекса. А вишак кортикостероида стимулише појаву главних симптома патологије.

Принципи дијагнозе

Дијагностиковање адренокортикотропног ектопичног синдрома састоји се од неколико врста студија:

  • тест крви и урина за одређивање нивоа АЦТХ и кортизола, као и других патолошких компонената;
  • локална дијагноза за откривање локације тумора;
  • диференцијалну дијагнозу хиперкортизолизма и додатне начине прегледа за одређивање тежине патолошког синдрома.

Тест крви

Повишени нивои адренокортикотропног хормона у крвној плазми је кључна студија у одређивању патолошког стања. Количина АЦТХ може се повећати са 100 на 1000 пг / мл и више. Поред показатеља кортикотропинских трака 200 пг / мл и више.

Анализа урина

У анализи урина у дијагнози ектопичне производње АЦТХ синдрома пронађени су протеини, еритроцити, протеини и ћелијски ливи бубрежних тубулума. Истраживање потврђује повишене нивое кортизола излученог у урину и 17-АЦС, 17-КС. Дневни ритам адренокортикотропина и кортикостероида је изобличен.

Топична дијагноза

Топична дијагноза се врши методом томографских студија, узимају се фотографије плућа и врши се ултразвучно испитивање. Ове студије помажу у одређивању локације тумора у телу.

Трагање за ектопијским туморским формацијама треба започети с прегледом грудног коша, јер је ово подручје најчешћа област појављивања патолошких неоплазми. Да би се пронашли тумори у грудима (тумори плућа и бронхија) користила се томографија плућа.

Пожари карцинома овсених ћелија су мали, због чега су тешки и дугорочни дијагностификовани, најчешће након елиминације надбубрежне жлезде, која достиже 3-4 године након појаве патолошког стања.

Тумори органа медијастина су јасно видљиви на бочном рендгенском снимку или у студијама са томографским методама.

Аденоми и карциноми тироидне жлезде откривени су скенирањем из 1311 или радиоизотопом скенирања "хладних" чворова. У 50% случајева патолошких тумора који се налазе у грудном кошу, појављује се мали карцином ћелија. Друго место у погледу преваленције заузимају тумори тимуса, а затим карциноидни тумори бронхопулмоналне локализације.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза се врши када се сумња на Итсенко-Цусхинг-ову болест. Да бисте то урадили, узмите дијагностичке тестове с синтетичким глукокортикостероидом (Тхорн тест) и инхибитором ензима ллп-хидрокиласе.

Прогноза лечења и ток патолошког стања зависи од локације тумора, тежине, присуства патолошких компликација и секундарних жаришта болести.

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома

Лечење АЦТХ ектопијског синдрома је уклањање малигног тумора не-хипофизе, који производи адренокортикотропни хормон и нормализује функцију надбубрежног кортекса. Терапија се врши у зависности од локације формирања тумора, екстензивности аденома процеса и тежине изразитог хиперкортикизма.

Али у неким случајевима, тумор је неоперабилан. У овој ситуацији се као третман користе зрачна терапија и хемотерапеутски третман.

За оптимизацију стања пацијента и уклањање знака хиперкортизолизма прописани су инхибитори стероидогенезе. То могу бити такви лекови:

  • Метхирапон се даје 500 мг орално три пута дневно, а постепено повећава дозе до дневне брзине од 6 г.
  • Митотан се узима једном дневно на 0,5 г, са повременим повећањем дозе до максимално 3-4 г дневно.
  • Кетоконазол се користи 400-1200 мг орално једном дневно. Тачну дозу одређује лекар који се појави, у зависности од тежине болести.

Алтернатива блокирању рецептора кортикостероида су блокатори рецептора за глукокортикостероиде и прогестероне. Ова група лекова укључује Мифепристоне.

Озбиљност хиперкортизолизма и прогресија патологије захтевају симптоматски третман. За то се користе следеће групе лекова:

  • Антихипертензивни лекови се користе за смањење крвног притиска и ослобађање накнадног оптерећења од миокарда.
  • Спиронолактон је група лекова алдостеронских антагониста. Са ектопијским синдромом, АЦТХ враћа функцију бубрега, спречава бубрежну инсуфицијенцију.
  • Препарати калијума допуњују резерве калија у организму, који се смањују са хиперкортицизмом.
  • Хипогликемични лекови смањују преосетљивост на запаљенске процесе.
  • Анти-остеопоротички агенси инхибирају развој остеопорозе, ојачавају коштано ткиво.

Позитивни исход болести зависи од времена детекције патолошког стања, правилног проналаска етиолошких фактора и адекватности лечења. Уз благовремено откривање болести, медицинска прогноза је повољна.

Негативну прогнозу одређује тежина хиперкортизолизма. Главни ризик за тијело је патологија кардиоваскуларног система: инфаркт миокарда, циркулаторни недостатак са могућим гладовањем кисеоника миокарда. Кршење формирања костију такође одређује негативну прогнозу патологије, нарочито остеопорозу, атипичне преломе и поремећаје моторичке активности.

Синдром ектопична производња адренокортикотропног хормона је озбиљна болест која захтева сложену и дуготрајну дијагнозу, а не мање сложен третман. Појава ектопичних тумора може се открити након 3-5 година, када је патологија стекла висок степен озбиљности, што компликује терапеутски механизам.

Поглавље ВИИ ЕТХОПИЦ ПРОДУЦТ СИНДРОМЕ АЦТХ

По први пут. Н. Вголуп 1928 описао пацијента са раком овсианоклетоцхним плућа, који је имао клиничке манифестације Цусхинг: карактеристичног гојазности, стрије, хирзутизам, гликозурију. Аутопсија је пронађена на аутопсији.

Тумори ендокриних жлезда и не-ендокриних органа могу издвајати различите биолошки активне супстанце и праћени су појавом одређених клиничких симптома. Описани тумори који производе АЦТХ, АДХ, пролактин, паратироидни хормон, калцитонин и разне ослобађајуће хормоне. Учесталост секреције ектопичне хормона још није позната. Показано је да 10% свих пацијената са карциномом плућа имају ектополошку секрецију различитих хормона. Један од првих описаних синдрома ектопичне производње АЦТХ, а најчешће се налази међу осталим сличним синдромима.

Етиологија. Синдром хиперкортикизма, узрокованог ектопичком производњом АЦТХ, налази се у туморима ендокриних органа и ендокриних жлезда. Најчешће, овај синдром се развија у туморима у грудима (рак плућа, карциноидни и бронхумски рак, малигни тимоми, примарни тимус карциноиди и други тумори медијастина). Ријетко, синдром прати тумор различитих органа: паротидне, жлезде, уринарне и жучне кесе, једњака, желуца и дебелог црева. Описани су развој синдрома у меланому и лимфосаркоми. Ектополошка производња АЦТХ такође се налази у туморима ендокриних жлезда. Код канцера Лангерхансових оточних ћелија, често се детектује секреција АЦТХ. Медуларни рак тироидне жлезде и феохромоцитом, неуробластом се јављају на истој фреквенцији. Ектопична продукција АЦТХ је значајно мање честа код рака грлића, јајника, тестиса и рака простате. Такође је утврђено да код многих малигних тумора који производе АЦТХ, не примећују се клиничке манифестације хиперкортикизма. У овом тренутку још увек нису пронађени узроци производње АЦТХ у туморима ћелија. Према претпоставци у Пеарсе 1966, на основу концепта АР1ИУ система, група ћелија изведене из нервно ткиво, не постоје само у централном нервном систему, али иу многим другим органима: плућа, тироиде, панкреаса, урогенитални површине и други. У условима неконтролисаног раста, ћелије тумора ових органа почињу да синтетизују различите хормоналне супстанце. То укључује ослобађање хормона, који се производе код здравих особа у хипоталамусу; тропски хормони попут хипофизе: АЦТХ, хормон раста, ТСХ, пролактин, гонадотропини, АДХ. Поред тога, тумори открили лучење ПТХ, калцитонин, простагландина, кинин, еритропоетина, плаценте лактоген, ентероглиукагона ет ал.

Клинички синдроми који се развијају као резултат производње хормоналних супстанци и даље су слабо разумљени и представљају један од најинтересантнијих проблема неуроендокринологије и онкологије.

Патогенеза. Карактеристика карактеристика синдрома ектопичном производњу хормона директна веза између синдрома ендокрине са појавом тумора неког органа и висок ниво хормона или хормона у крви. Регресија клиничких манифестација и смањење нивоа хормона након уклањања тумора потврдјује ове одредбе. Откривање одговарајућих хормона у туморским ћелијама је довољно поуздан доказ њихове ектопичне производње.

Хемијска природа плазме АЦТХ код пацијената са синдромом ектопичне производње АЦТХ у туморима је неуобичајена. Пронађени су различити облици имунореактивне АЦТХ, тзв. Велике, средње и мале. Преваленција је пронађена у туморима "великог" АЦТХ са релативном молекулском тежином од око 30000 Претпоставља се да је његов облик је пасивна и само њене трансформације у АЦТХ [1 -39] чини супстанца активна против стимулације биосинтезе хормона у коре надбубрега [6]. Касније је показано да је АЦТХ са вишом релативном молекулском масом чести прекурсор не само за АЦТХ [1 -39], већ и за ендорфине и липотропине. Поред ових облика АЦТХ, у туморима са ектопичком производњом адренокортикотропног хормона откривено је присуство неколико терминалних фрагмената - Ц и његов 1М молекул. У ектопијским туморима Б.Н. Ог1б и сар. по први пут 1978. године показује присуство опиоидних супстанци. Поред кортикотропина а- и β-ендорфина, липотропини су изоловани из туморских ћелија канцера панкреаса. Тако је тумор излучио многе супстанце из заједничког прекурсора. Даља истраживања потврдила да ектопична тумор (рак овас ћелија) може да синтетише све облике кортикотропни, ендорфина и липотропина и који, у погледу способности истовременог производњу ових хормона ћелије тумора скоро сличним нормалних хуманих хипофизе кортико- Тропхиес. Постоје неке разлике у процесима ензима.

Са развојем студија тумора способних за синтетизацију АЦТХ, откривено је да се у њима формирају и други хормони. Поред тога, синтетишу се тумори и хипоталамички хормони - хормон који издаје кортикотропин, хормон који издаје пролактин.

По први пут, О. В. 11п1: оп [13] је показао да тумори панкреаса и плућа могу да синтетишу ЦРФ-активност. Касније, ова супстанца је откривена у медуларном карциному штитне жлезде, карцином црева и нефробластом. Пацијент са раком штитасте жлезде [2], поред клиничких манифестација хиперкортизолизма, има и лактороу. Тумор је секретирао, заједно са активностима стимулације кортикотропином и фактором стимулације пролактином, што је узроковало синтезу пролактина у хипофизи. Ово је доказано студијом културе хипофизе ћелија. Након уклањања тумора штитасте жлезде, пацијент је нестао манифестација хиперкортицизма и лактореје. Поред два хормона, попут хипоталамике, тумор садржи велику количину калцитонина.

Код АЦТХ-ектопијског синдрома, синтеза серотонина и гастрина, лутеинизације и стимулације фоликула, такође је примећена у туморима.

Патанатомија. У АЦТХ-ектопијском синдром, надбубрежне жлезде су значајно увећане због хиперплазије и хипертрофије углавном ћелија пухоус зоне. Електронски микроскопски преглед открио је велики број митохондрија различитих величина, укључујући гигантски, добро развијен ламеларни комплекс.

Тумори излучују ЦРХ-АЦТХ, увек су малигни и налазе се у плућима - овсианоклетоцхни рака у тироидне - медуларна рака, адреналне мождине - солид цхромаффинома ин медијастинума - цхемодецтома у панкреасу - један тип карциноида.

Клиничка слика синдрома ектопичне производње АЦТХ је различит степен хиперкортизолизма. У случају брзог прогреса туморског процеса и високе производње хормона код надбубрежног кортекса, развија се типичан Итсенко-Цусхингов синдром. Пацијенти су примијетили прекомерно депозицију поткожних масти у лицу, врату, трупу, абдомену. Лице има облик "пуног месеца". Екстремитети постају тањи, кожа постаје сува, стиже љубичасто-цијанотичко бојење. На кожи стомака, бутина и унутрашњих површина рамена појављују се црвено-љубичасте траке "истезања". Постоји општа и хиперпигментација коже на трење. Хипертрихоза се појављује на кожи лица, груди, леђа. Постоји тенденција фурункулозе и развоја еризипела. Повећан крвни притисак. Скелет је остеопоротски измењен, у тешким случајевима постоје фрактури ребара и пршљенова. Стероидни дијабетес карактерише резистенција на инсулин. Хипокалемија различитог степена зависи од степена хиперкортизолизма. Развој његових симптома зависи од биолошке активности и количине хормона који се излучују тумором и који се излучује надбубрежним кортексом кортизола, кортикостерона, алдостерона и андрогена.

Један од карактеристичних и упорних симптома ектопичне производње АЦТХ је прогресивна слабост мишића. Изражава се умором, изговором замора. Најчешће се примећује у доњим екстремитетима. Мишеви постају мрачни и мекани. Пацијенти не могу устати из столице или се попети уз степенице без помоћи. Често, физичка астенија код ових болесника прати менталне поремећаје.

Ови симптоми су узроковани хипокалемијом, што је последица повећане излучивања калијума под утицајем прекомерне производње кортизола. Садржај калијума у ​​плазми је обично 3 ммол / л. Његова излучивање у синдрому ектопичне производње АЦТХ понекад достиже велику величину и доводи до развоја такозваног калијум дијабетеса. Ово смањује ниво калијума у ​​мишићима, срце, које се изражава карактеристичним променама на ЕКГ, повећава алкални резерват крви и ниво бикарбоната. Као резултат уклањања великих количина ове супстанце из ћелија и замјене са натријумом и водониковима, развија се хипокалемична алкалоза, која се комбинује са компензацијским смањењем хлора, код већине пацијената примећен је хипохлоремија. Повећана количина крви доприноси развоју хипертензије код пацијената.

Хиперпигментација коже и мукозних мембрана је карактеристична манифестација синдрома ектопичне производње АЦТХ. Нијанси пигментације могу бити другачији (димљени, чоколада, смеђа, готово црна са плавом нијансом). Понекад продужено повећање боје коже може бити једини знак ектопичног тумора. У неким пацијентима, хиперпигментација се развија истовремено са симптомима хиперкортикизма.

Развој побољшаних депозита пигмента у кожи зависи од лучења екстатичног тумора АЦТХ. Штавише, њена својства се могу разликовати од АЦТХ-а порекла хипофизе. Стога, хормон има различит утјецај на бојење коже и стимулацију надбубрежних жлезда. Мелазма, која се развија у синдрома ектопика лучења адренокортикотропни хормона, могу упоредити са хиперпигментације коже код болесника са туморима хипофизе, са Нелсон синдромом и Адисонове болести.

За већину пацијената, клиничка слика хиперкортизолизма је неуобичајена. Они немају посебну гојазност, напротив, кахексија се често развија. Преовладавајући симптоми су прогресивна слабост мишића, хиперпигментација коже и мукозних мембрана, хипокалемична алкалоза, хипертензија, поремећај толеранције угљених хидрата, емоционална лабилност.

АЦТХ и ЦРФ су пронађени код неких пацијената у тумору, међутим, нису забележене никакве клиничке манифестације њиховог присуства. Разлог за ово је или ниска активност једињења излучених тумором, или недостатак времена за развој симптома хиперкортицизма. Према томе, клиничке манифестације код пацијената са синдромом ектопичне производње АЦТХ могу бити типичне за Итсенко-Цусхингов синдром или делимично.

Симптоми болести могу се развијати брзо (током неколико месеци) или полако (током неколико година). Поред промјена карактеристичних за хиперкортикизам, код пацијената са синдромом екктопичне секреције АЦТХ, манифестују се знаци карактеристични за туморски процес. Често доживљавају интоксикацију, манифестације метастаза различитим органима, симптоме компресије неуроваскуларних плексуса. Клиничке манифестације ектопичног АЦТХ продукцијског синдрома не зависе само од хиперкортикизма, већ и од других хормона које тумор може издати.

Описани су пацијенти са тумором овсних ћелија бронхија, у којима се, заједно са продукцијом АЦТХ, открива лучење АДХ. Комбиновани ефекат ових хормона маскирао је развој хипокалемије. Верује се да се асимптоматски пораст секреције АДХ-а јавља врло често.

Веома ретки случајеви комбинације ектопичне производње АЦТХ и хормона раста. 37-годишњи пацијент описан је клиничким манифестацијама акромегалије, хиперкортизолизма [9]; малигни бронхијални карциноид садржи АЦТХ и ГХ.

Постоје докази о 18-годишњем пацијенту са гигантизмом, Итсенко-Цусхинговим синдромом. Након дисекције, АЦТХ и СТХ су изоловани од карциноидних метастаза у јетри. Поред тога, детектован је соматотропин.

Објављени су случајеви секреције тумора заједно са АЦТХ вазопресином, окситоцином, неурофизином. Аутори су засновани на одређивању осмоларности серума и урина. Присуство вазопресина се детектује смањењем способности пацијената да реагују на стрес воде.

Дијагноза. Присуство ектопичне производње АЦТХ синдрома може бити сумњиво са брзим порастом код пацијената са мишићном слабошћу и неком врстом хиперпигментације. Синдром се често развија између 50 и 60 година живота са једнаком фреквенцом код мушкараца и жена, док Итсенко - Цусхингова болест почиње између 20 и 40 година, а код жена 3 пута чешће него код мушкараца. У већини случајева жене добијају по порођају. Синдром ектопичне производње АЦТХ, узрокован карцинома ћелија океана, напротив, чешћи је код младих мушких пушача. Ретко, ектопични АЦТХ производни синдром се примећује код деце и старијих особа.

Ретки случај синдрома ектопичне продукције адренокортикотропног хормона узрокованог нефробластом описан је у петогодишњој јапанској девојци. Током

Током 2 месеца, дијете је развило гојазност гојазности, округлост лица, тамнирање коже, сексуални развој у складу са годинама. Крвни притисак је порастао на 190/130 мм Хг. Арт., Садржај калијума у ​​плазми износио је 3,9 ммол / л. Пронађен је значајан пораст у 17-АЦС и 17-ЦОП у дневном урину. Интравенозна пијелографија показала је поремећај у конфигурацији лијевог бубрега, ау селективној бубрежној артериографији пронађено је кршење циркулације крви у доњем дијелу. На операцији, тумор је уклоњен - нефробластом, метастазе нису откривене. Тумор синтетисана "велики" АЦТХ, (3-липотропин, П-ендорпхин анд кортикотропни рилизингподобнуиу активност. После уклањања тумора бубрега регресију симптоме Цусхингов и надбубрежне функција је нормализован.

Дијагноза ектопичне производње АЦТХ синдрома се састоји од клиничких манифестација болести, одређивања функције хипоталамско-надбубрежног система и топичне дијагнозе ектополошког тумора.

Карактеристике клиничке слике хиперкортизолизма карактеристичне за ектопијски тумор су одсуство гојазности, изражена слабост мишића, хиперпигментација коже, оток лица, екстремитети, симптоми опијености раку. У случајевима развоја ектопијског синдрома продукције АЦТХ са типичним манифестацијама хиперкортизолизма, болест се развија у року од неколико месеци и озбиљна је. Код неких пацијената, болест се може развијати полако, као код хипофизе. Ове варијанте клиничког тока ектопичне секреције АЦТХ су повезане са врстом секреције тумора, пошто ектопични тумори могу издвајати облике АЦТХ са све мање активношћу него АЦТХ [1-39].

адренал функција у синдрома ектопика лучења адренокортикотропни хормон карактерише значајним повећањем урину 17 и АЦС 17-КС, веома висок ниво кортизола у плазми и повећање стопе кортикостерона и кортизола секреција у поређењу са другим облицима хиперцортисолисм. Ако је у Цусхинговој болести стопа секреције кортизола флуктуира око 100 мг / дан, док је код ектопичних тумора 200-300 мг / дан [1].

Садржај АЦТХ у плазми је важан индикатор за дијагнозу ектопичног синдрома. Ниво се обично повећава са 100 на 1000 пг / мл и више. Готово 1/3 пацијената са синдромом ектопичне секретије АЦТХ може имати исти пораст нивоа овог хормона као код Итсенко - Цусхинг болести.

У дијагностичком плану за синдром ектопичне производње АЦТХ важно је повећање садржаја кортикотропина изнад 200 пг / мл и резултати селективног одређивања садржаја адренокортикотропног хормона у различитим венама. Важну улогу у дијагнози синдрома ектопичне производње АЦТХ игра однос односа концентрације АЦТХ, добијеног катетеризацијом доњег темпоралног синуса, до истовремено утврђеног нивоа хормона у периферној вени. Ова цифра у ектопијским туморима је 1,5 и ниже, док се код Итсенко - Цусхинг болести креће од 2,2 до 16,7. Аутори верују да је употреба АЦТХ индекса добијеног у доњем временском синусу поузданија него у југуларној вени [5].

За актуелну дијагнозу ектопичног тумора користи се ретроградна катетеризација инфериорне и супериорне вене каве, а крв се одвојено од десне и лијеве надбубрежне жлезде. Студије садржаја АЦТХ у овим узорцима омогућавају откривање ектопијског тумора.

АЦТХ-ектопијски синдром узрокован тумором надбубрежне надлактице откривен је одређивањем садржаја АЦТХ у венској крви добијен ретроградном катетеризацијом инфериорне вене каве. Показано је да тумор луче АЦТХ и МСХ. У Бечу, која је изашла са десне надбубрежне жлезде, ниво АЦТХ био је већи него с леве стране. Дијагностикован је тумором десне надбубрежне жлезде. Хистолошки преглед открио је параганглиом који потиче из надбубрежне надлактице и хиперплазије надбубрежног кортекса [11]. Локализација синдрома ектопичне секреције АЦТХ у медијумстинуму, штитној жлезди, панкреасу и другим органима је могућа приликом одређивања АЦТХ у крви добијеним одвођењем плућног и спленског венског система. Код ектопичних тумора праћених хиперкортизолизмом, реакција хипофизно-надбубрежног система на дексаметазон, метапирон и лизин-вазопресин се обично не примећује. Ово је због чињенице да тумор аутономно луче АЦТХ, што заузврат стимулише лучење хормона преко надбубрежног кортекса и узрокује његову хиперплазију. Хиперкортизолемија спречава секрецију хипофизе АЦТХ. Стога, након примене егзогених кортикостероида (дексаметазон) и АЦТХ стимуланса (метопирона и лизин-вазопресина), секрецење адренокортикотропног хормона код већине пацијената са синдромом ектопичне производње АЦТХ није активирано и не успорава. Међутим, пријављени су бројни случајеви када су код пацијената са ектопираним тумором нивои АЦТХ у крви и 17-АЦС у урину смањени интравенским и орално примјеном великих доза дексаметазона [8].

Производи кортиколиберина су пронађени код пацијената са раком дебелог црева, што је, уствари, стимулисало кортикотрофе хипофизе, што је довело до очувања способности хипофизе да реагује на смањење нивоа кортизола изазваног примјеном метопирона. Аутори такође предлажу друго објашњење за позитиван одговор пацијената на овај лек. Фактор кортикотропинације који производи ектопични тумор стимулише АЦТХ секрецију у њему, што узрокује адреналну хиперплазију. Хиперкортизолемија потпуно потискује функцију хипоталамус-хипофизе. Због тога, повећање АЦТХ у одговору на метопирон се не јавља на нивоу хипофизе, већ у тумору (у овом случају код рака дебелог црева). Наведена је хипотетичка шема могућих физиолошких односа у ектопијским туморима између хипоталамус-хипофизно-адреналног система и тумора, који производи ЦРХ-АЦТХ. Под овим условима, туморски хормони истовремено стимулишу функцију хипофизе и надбубрежних жлезда у телу пацијента. На тај начин на њихову функцију утиче двострука стимулација - АЦТХ хипофиза и тумор. Принцип "повратне информације" није искључен између тумора и надбубрежних жлезда. Тешкоћа дијагнозе синдрома ектопичне производње АЦТХ лежи у чињеници да у неким туморима постоји периодична секреција кортикотропина и кортикостероида. Механизам ове појаве још увек није у потпуности проучаван, али је повезан са неједнаким развојем тумора или са крварењем које се јавља у ектопијским туморима. Било је неколико случајева периодичне секреције хормона карциноидним ћелијама плућа, тимуса и феохромоцитома.

Могуће је да циклична секреција која се примећује код тумора са ектопичком продукцијом АЦТХ утиче на резултате тестова са дексаметазоном и метопироном. Према томе, тумачење добијених података понекад је тешко, на пример, са парадоксалним порастом кортикостероида приликом прописивања дексаметазона.

Топична дијагноза ектопичних тумора је тешка. Поред селективног одређивања АЦТХ, за ову сврху се користе различите радиолошке методе и компјутерска томографија. Истраживања треба почети са истраживањем груди као подручја најчешће локализације ектопичних тумора. Да би се утврдила главна група тумора грудног коша (плућа и бронхија), користили су томографски преглед плућа. Често су жари овалног карцинома овог органа веома мали, лоши и у последње време дијагностиковани, често након уклањања надбубрежних жлезда, након 3

4 године од појаве синдрома. Медстинални тумори (тимоми, хемодектомија) су обично видљиви на бочним радиографијама или откривени компјутеризованом томографијом. Тумори широм света се откривају скенирањем са И или тецхнетиумом у облику "хладних" локација. У половини случајева тумора локализованих у грудима налази се рак плућа овсних ћелија, а други по фреквенцији су тумори тимуса, а затим бронхијални карциноид.

Дијагностиковање и лечење пацијената код којих ектопични АЦТХ синдром изазива тумор панкреаса је тешко. Често је тумор случајни налаз. Клиничка слика болести има неколико карактеристика. На пример, пацијент са Итсенко-Цусхинговим синдромом и карциноидом панкреаса са вишеструким метастазама развио је изражене симптоме хиперкортицизма током неколико мјесеци, од којих је једна манифестација била хипокидемична алкалоза, хиперпигментација коже, прогресивна слабост мишића. Оштро смањење садржаја калијума у ​​крвном серуму може се објаснити високом стопом секреције кортизола (10 пута више него код здравих) и кортикостерона (4 пута веће од нормалног).

Диференцијална дијагноза. Клиничке манифестације хиперкортизолизма су сличне код различитих етиологија болести - Итсенко - Цусхинг болест, тумор-глуцостером надбубрежне жлезде и синдром АЦТХ ектопичне производње. У таб. 28 приказује разлике између различитих облика хиперкортизолизма. После 45 година, може се сумњати на још један извор хиперкортизолизма, али не и Итсенко-Цусхингова болест. Интензивна пигментација и тешка хипокалемија скоро увек одговарају синдрому екктопичне АЦТХ производње, иако се код 10% пацијената хиперпигментација јавља код Иссенко-Цусхингове болести. Код пацијената са тумором надбубрежног кортекса, никада се не јавља. Тешка хипокалемија може се јавити како код Иссенко - Цусхингове болести, тако иу глукокостерима код тешко болесних пацијената.

Табела 28. Диференцијални дијагностички критеријуми за хиперкортизолизам

Додатни Чланци О Штитне Жлезде

Поједини симптоми су толико очигледни и непријатни да могу спријечити човјека да живи угодним животом. На пример, неки људи осећају грудвицу у грлу, што их спречава гутање и дисање.

Можете се држати строге дијете, редовно узимати витамине, играти спорт неколико пута недељно, али истовремено брзо стјецати тежину и осећати се сасвим безначајно.

Узмите у обзир 26 производа који повећавају потенцијал код мушкараца одмах или у најмањем временском периоду.